一、從18歲到38歲，村醫(yī)把大好青春獻(xiàn)給了家鄉(xiāng)

梁利英是蘭村鄉(xiāng)人，現(xiàn)在是蘭村鄉(xiāng)大池村的一名村醫(yī)，今年38歲。丈夫是大橋江鄉(xiāng)的，現(xiàn)在在縣安監(jiān)局上班。公公已經(jīng)去世，婆婆還在。梁利英結(jié)婚后生有兩個孩子，一個6歲，現(xiàn)在在縣里的錦江小學(xué)讀書，由婆婆照顧。小的在讀幼兒園，梁醫(yī)生每天接送他上學(xué)。

梁利英的父親以前是大隊書記。1993年父親讓她去學(xué)醫(yī)。那時梁利英的興趣是學(xué)畫畫，但父親認(rèn)為醫(yī)生比較吃香，不管在什么年代，醫(yī)術(shù)都是能夠有比較穩(wěn)定的保障的，所以就讓她去了溆浦縣衛(wèi)校讀書。在那里學(xué)習(xí)了3年時間以后，梁利英畢業(yè)回到了村里衛(wèi)生室行醫(yī)。由于那時還沒有結(jié)婚，本村又有一位醫(yī)生，所以她被分配到了附近的一個村，即桐古垅村衛(wèi)生室上班。當(dāng)時這個村人口很多，但交通不方便，醫(yī)生和老師都很缺。于是她一邊當(dāng)醫(yī)生，一邊還當(dāng)老師。

3年以后，她去了蘭村村衛(wèi)生室。蘭村村衛(wèi)生室此前是一個衛(wèi)生專干在那里上班，姓肖。后來肖醫(yī)生不知道什么原因出去了，于是梁醫(yī)生就去了蘭村村衛(wèi)生室。兩年后，梁醫(yī)生去了通靈溪村衛(wèi)生室。后來，由于大池村衛(wèi)生室的劉醫(yī)生患癌癥去世，村里沒有醫(yī)生，農(nóng)民看病不方便。于是大池村的村書記就找到了梁利英醫(yī)生，希望她能夠到大池村衛(wèi)生室上班。由于村書記幾次來請，說自己村里沒有醫(yī)生了，希望她能夠到村里去，她因為抹不開面子最終答應(yīng)了。2013年梁醫(yī)生來到了大池村行醫(yī)。臨行前，通靈溪村的部分老人見到梁醫(yī)生的時候都哭起來了，說“你走了我們這些老人家以后要看病可怎么辦呢？”

從18歲到38歲，梁醫(yī)生把美好的青春獻(xiàn)給了家鄉(xiāng)的老百姓

大池村書記當(dāng)時承諾盡快在村里建設(shè)衛(wèi)生室。但是一直到現(xiàn)在三年多都過去了，還是沒有見到動靜。梁醫(yī)生自己的辦公地點是租私人的老屋，一年的租金是2200元，全部由她自己出錢。目前，全縣有很多村都沒有村醫(yī)，成為了空白村。以蘭村鄉(xiāng)為例，目前正兒八經(jīng)有能力行醫(yī)的只有3個人，另外還有1位是老醫(yī)生，能力上十分不足，尤其是不會操作電腦。也就是說，全鄉(xiāng)14個村里面，有村衛(wèi)生室的充其量只有4個村，其他的村都是空白村。

大池村有6個村民小組，共900多人。農(nóng)民居住比較分散，是一種小聚居的模式。由于靠近縣城，這個村的農(nóng)民到縣里看病的情況比較普遍，所以衛(wèi)生室存在病源外流。但與此同時，由于蘭村鄉(xiāng)的很多村都沒有衛(wèi)生室，周邊幾個村的農(nóng)民也有到梁醫(yī)生這里看病，因此也有比較多的病源流入。這樣一綜合起來，梁醫(yī)生衛(wèi)生室的門診量總體上還是不錯的。一般來說，每天的門診量平均是7到8人，過年過節(jié)人多的時候能夠達(dá)到20人次，這時候梁醫(yī)生就很忙很忙了。每年的門診量大概在3000-4000人次左右。平日里，她除了接送孩子上學(xué)以外，基本上都是在衛(wèi)生室里坐診。吃住也都是在衛(wèi)生室里。雖然她在縣城也有自己的房子，但是很少回去住。她跟自己的丈夫也總是不能夠經(jīng)常在一起。

二、村醫(yī)在處理農(nóng)民危急重癥中的作用不可忽視

之前，筆者以為村醫(yī)處理危急重癥的機(jī)會應(yīng)該比較小，他們處理的都是一些感冒發(fā)燒等常見的小病小痛，碰到比較緊急的情況，一般都是轉(zhuǎn)診到了上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以他們在面對危急重癥方面應(yīng)該沒有什么作用。但梁醫(yī)生卻告訴筆者，這種觀點是不正確的，而且也是很危險的。因為村醫(yī)其實也會經(jīng)常面臨緊急情況需要處理，而且也有自己的獨特優(yōu)勢。

【案例一】

早在桐古垅村工作的時候，梁醫(yī)生遇到過一個病人。他長期患病，梁醫(yī)生曾經(jīng)建議過他不要喝酒。但是這個病人沒當(dāng)回事，就是不聽，有一次喝酒之后不幸病發(fā)了，而且發(fā)作的厲害。當(dāng)時交通不便，直接弄到縣城醫(yī)院去是沒有時間了，梁醫(yī)生只能自己先穩(wěn)住病情，做一下緊急處理的工作。當(dāng)時她自己也是沒有確定的療法，也因為剛剛畢業(yè)，沒有什么工作經(jīng)驗，所以就什么法子都用上了。輸液、中醫(yī)等等療法都用，只為了能夠保住他的性命。好在最終穩(wěn)定住了病人的病情。這個病人30多歲，而梁醫(yī)生自己當(dāng)時也才20來歲小姑娘。但當(dāng)病情穩(wěn)定之后，病人去廁所的時候又不小心掉到了茅坑里面。梁醫(yī)生又千辛萬苦把他從茅坑里弄上來，也顧不上什么臟和男女授受不親的閑言碎語了，直接就讓病人躺在了自己的床上。那個時候她還沒有結(jié)婚，衛(wèi)生室里沒有病床，只有醫(yī)生自己睡覺的那一副床。后來病情大體穩(wěn)定之后，這個病人被轉(zhuǎn)移到了中醫(yī)院，最終康復(fù)了。中醫(yī)院醫(yī)生說，要是沒有梁醫(yī)生提前穩(wěn)住了病人病情，估計這個病人就沒命了。這件事讓梁醫(yī)生得到了病人家屬的衷心感謝，也讓她得到了當(dāng)?shù)乩习傩盏恼J(rèn)可和信任。

村醫(yī)在處理農(nóng)村危急重癥中的作用不容小覷

【案例二】

村醫(yī)也有遇到風(fēng)險很大的情況。有一年，一個貴州的外地人在這里工作，生病了，來到梁醫(yī)生的衛(wèi)生室。他的血壓下降很快，梁醫(yī)生覺得他可能是重癥。于是就給他做了緊急處理之后，立馬讓他去了中醫(yī)院治療。因為中醫(yī)院治療他的這個病比縣人民醫(yī)院還要專業(yè)。在這里，梁醫(yī)生主要起到了兩個十分關(guān)鍵的作用。首先是緊急處理，穩(wěn)住病情，給病人爭取時間。二是幫助病人進(jìn)行就醫(yī)途徑的篩選，讓他們花最少的時間、金錢和精力尋找到最合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，這里面梁醫(yī)生起到的是咨詢和引導(dǎo)的作用，這個作用其實也是不容小視的。在很多時候。梁醫(yī)生還會親自送病人去醫(yī)院，在送去的路上對病人進(jìn)行基本的護(hù)理和治療工作。這一點也是很難能可貴的。因為這個過程很有可能造成醫(yī)療糾紛。比如，遇到病人在路上去世等，但是梁醫(yī)生往往都是不顧這些了。

【案例三】

有一個婦女得了胃出血。半夜三更地到梁醫(yī)生的衛(wèi)生室里求醫(yī)。這個病其實村衛(wèi)生室是很難治療的。但是由于村衛(wèi)生室離農(nóng)民最近，所以農(nóng)民一旦得了什么病，首先就是去衛(wèi)生室里求醫(yī)。即使自己沒有能力治療，梁醫(yī)生也還是不會拒絕他們。往往都是先進(jìn)行緊急處理，等病情穩(wěn)定了，就送病人去合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。這個婦女在梁醫(yī)生這里住了2天才最終穩(wěn)定下來，最后被送到了縣級醫(yī)院治療。

【案例四】

除了這些疾病以外，還有另外一種緊急事情也需要村醫(yī)注意。去年，大池村有一個病人得了腹瀉。他有70多歲了，患有高血壓和心臟病。他的兒子一起送到衛(wèi)生室里治療。由于是剛剛走進(jìn)來，病人體征還沒有平復(fù)，所以梁醫(yī)生就讓他坐下來休息一會兒在檢查身體。這個病人一開始還在說話，但是不到十分鐘之后就突然沒有了聲音。梁醫(yī)生一看，他已經(jīng)昏過去了。于是她趕緊讓病人的兒子幫她進(jìn)行搶救工作。把什么辦法都使用上了，最終終于穩(wěn)住了病情。她同時打了120電話，縣醫(yī)院在他病情穩(wěn)定之后把他接走了。實際上，這個病人經(jīng)?；柝?。有一次是在紅十字醫(yī)院昏倒了，還有一次是在坐三輪車的時候昏倒了。

其實，遇到這種情況，梁醫(yī)生的內(nèi)心里是比較矛盾的。一方面她比較害怕?lián)L(fēng)險，一旦出事了，就會很麻煩。但是，在另一方面，她又覺得自己不能夠見死不救。梁醫(yī)生說，救不救是一回事，救不救得過來那是另外一回事。這兩個事情的性質(zhì)是不一樣的。所以，在衛(wèi)生室的時候，尤其是在病人輸液的時候，要有很高的警惕性，時刻注意病人的反應(yīng)和情況，防止出現(xiàn)問題。比如，農(nóng)村里面還有可能因為過敏導(dǎo)致的突發(fā)問題。但是這個主要是跟醫(yī)生的細(xì)心程度有關(guān)系。梁醫(yī)生說她自己是比較慎重的，每次打針什么的，都要做皮試。然后時刻注意和觀察病人在輸液和打針時候的反應(yīng)，跟病人講話，讓病人講話，隨時詢問病人的感覺等等。這樣的精細(xì)化服務(wù)在大醫(yī)院是根本不可能的。但這樣卻能夠避免出現(xiàn)過敏等突發(fā)情況。她覺得村醫(yī)首先要學(xué)會保護(hù)自己，不要出事。

【案例五】

當(dāng)然也會有疏忽的時候，主要是醫(yī)生考慮的還不夠周全導(dǎo)致的。比如，去年有一個老人在梁醫(yī)生這里打針。第一天打針的時候，做了皮試，沒有什么問題。但是在第二天打同樣的針劑時，老人突然暈倒了。梁醫(yī)生想了很久也沒有想清楚是怎么回事。后來她才意識到，由于這個老人是坐著輸液的，體力消耗比較大，所以輸液的時候體力不支導(dǎo)致暈倒。

村衛(wèi)生室條件不好，梁醫(yī)生只能給病人坐著輸液，因此存在隱患

這主要是因為衛(wèi)生室的條件不好，沒有輸液床，病人不能夠躺著輸液。而這個老人年紀(jì)又大了，還有高血壓，所以在輸液的時候就體力不支昏倒了。要是年輕人的話，一般都不會出現(xiàn)這樣的問題。于是，梁醫(yī)生對老人進(jìn)行了搶救。由于事先知道老人有高血壓，所以搶救藥里特別有了降壓藥，這樣才比較快地把病人搶救過來。要是由不知道這個病史的醫(yī)生來搶救，有可能就沒有用降壓藥，這對于老人來說，可能就會有生命危險。所以這里不僅反映出村醫(yī)需要考慮周全的問題，還體現(xiàn)了村醫(yī)充分了解病人病史在搶救工作中的優(yōu)越性。

三、繁瑣的公衛(wèi)和壓倒一切的醫(yī)療：村醫(yī)的日常工作

村醫(yī)的工作內(nèi)容主要分為兩塊，一個是公共衛(wèi)生服務(wù)，還有一個是基本診療。

（1）公共衛(wèi)生服務(wù)

首先看公共衛(wèi)生服務(wù)工作。在湖南省，這個工作一共包括了11項具體細(xì)目。其中，①農(nóng)村居民健康檔案的建立、②精神病人、③糖尿病人、④高血壓病人的隨訪這是比較常見的事務(wù)，也是很繁瑣的事務(wù)。在大池村，實際上一共有2個精神病人，2個糖尿病人，還有29個高血壓病人。但是在上報的時候，高血壓目前只上報了26個，數(shù)據(jù)還沒有更新。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)包含了11項具體內(nèi)容（圖為蘭村鄉(xiāng)垅田村張桂蓮醫(yī)生的公衛(wèi)宣傳欄）

公共衛(wèi)生服務(wù)以行政村為單位進(jìn)行。平時村民到村衛(wèi)生室里來看病，醫(yī)生就會順便給他們量血壓等，順帶就把公共衛(wèi)生服務(wù)的事情做掉了。也有些病人會主動到衛(wèi)生室里來，請求醫(yī)生給他量一下血壓什么的。另外，對于附近幾個村的村民，凡是到梁醫(yī)生這里來看病的，梁醫(yī)生總是也會有意識地給他量血壓，算是對他的身體狀況進(jìn)行一個了解。所以，其實即使沒有公共衛(wèi)生服務(wù)的要求，村醫(yī)為了治病的需要也會給病人檢查身體。尤其是那些醫(yī)生本來就比較熟悉而且需要重點關(guān)注的病人，只要他來，醫(yī)生都會有意識地掌握一下他的情況。梁醫(yī)生說，醫(yī)療和預(yù)防其實是一體的，沒有必要也不可能分得那么開。正所謂“醫(yī)中有防，防中有醫(yī)，醫(yī)防結(jié)合，預(yù)防為主”，這是基層醫(yī)務(wù)人員需要面對的現(xiàn)實，也是獨特優(yōu)勢。

村醫(yī)看病前一般都會首先習(xí)慣性地量血壓，這樣就很容易地把公衛(wèi)服務(wù)做好了

對于公共衛(wèi)生服務(wù)中幾類特殊人群的隨訪，上面要求的是每個季度搞一次，但是其實平均下來，梁醫(yī)生基本上是每個月都搞了一次。在登記的時候，一般都是登記有問題的，或者比如打了針的；對于沒有問題的，她既覺得不需要登記，也因為事情多而沒有時間登記。所以，翻看登記表里體現(xiàn)出來的測量數(shù)據(jù)，其實遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于她實際上給病人測量的次數(shù)。

除此之外，梁醫(yī)生還需要統(tǒng)計全村每年度的⑤死亡和⑥出生情況，進(jìn)行登記和上報。另外，⑦還要對孕婦進(jìn)行身體檢查。比如量血壓、詢問病情等。村醫(yī)做這些事情很容易。比如有一個孕婦，在家沒事就天天到村衛(wèi)生室玩。大家年齡相仿，比較有話說，因此可以隨時給她檢查身體。村醫(yī)的公衛(wèi)責(zé)任還有一項是要⑧通知打預(yù)防針。以前由村里打預(yù)防針的時候，由于老百姓白天都在外干活，沒有時間打針。所以當(dāng)時梁醫(yī)生都是在晚上到村民家里打預(yù)防針。當(dāng)時這種做法得到了村里老百姓的一致認(rèn)可。大家覺得這個醫(yī)生真不錯，確確實實考慮到了老百姓的實際情況?，F(xiàn)在，國家都是交給衛(wèi)生院負(fù)責(zé)打預(yù)防針了，村醫(yī)只是負(fù)責(zé)宣傳、通知和協(xié)助。由于梁醫(yī)生對村里比較了解，需要打預(yù)防針的人她一般都有電話，于是就用電話通知他們哪天來打針。打針那天，衛(wèi)生院來專門的醫(yī)生，她就在邊上幫忙。衛(wèi)生院的醫(yī)生一般是在白天上班時間來打預(yù)防針，而這個時候很多農(nóng)民也在干活，所以打預(yù)防針的積極性并不高，導(dǎo)致打預(yù)防針的覆蓋面反而沒有以前由村醫(yī)來做的覆蓋面大。

公共衛(wèi)生服務(wù)考核越來越細(xì)致繁瑣。以前公衛(wèi)只有很少的要求，而且規(guī)定的也沒有現(xiàn)在這么細(xì)致。后來，公共衛(wèi)生服務(wù)就要求得很細(xì)致了，每個月都有安排，要求把工作落實。到現(xiàn)在，這些工作基本上都能夠落實到位了。梁醫(yī)生覺得，其實公共衛(wèi)生服務(wù)沒有必要搞得這么繁瑣。對于高血壓、糖尿病、精神病的隨訪，乃至冠心病等特殊疾病的掌握還是必要的，但是這個事情其實村醫(yī)為了治病的需要，都會自覺掌握的，腦袋里都有一本清楚的賬。而對于像全村人的健康檔案之類的東西，其實是沒有必要也沒有多大用處，反而占用了村醫(yī)很多的時間和精力。現(xiàn)在大家的健康保健意識比較強(qiáng)烈，一生病就會找醫(yī)生，甚至要求住院，所以可以借這樣的機(jī)會進(jìn)行健康檔案的建立，不要像現(xiàn)在這樣專門來搞。

（2）基本診療是村醫(yī)壓倒一切的“頭等大事”

筆者以前以為，村衛(wèi)生室的主要工作應(yīng)該是在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，對于診療方面應(yīng)該比較少了。但實際上這是一個誤解。診療其實還是占了村醫(yī)的大部分時間和精力的。梁醫(yī)生說，考慮診療還是公共衛(wèi)生服務(wù)占比，不能僅僅看所占用的總時間，還要看這兩項事務(wù)的重要性。對于診療來說，只要是病人上門，不管醫(yī)生在做什么事情，都必須停下來，首先給病人看病。這說明診療在村醫(yī)這里也是主要的工作。公共衛(wèi)生服務(wù)則是放在比較零散的時間來做的。雖然可能在花費(fèi)的總時間上，公共衛(wèi)生服務(wù)占的比較多，而診療占的較少，但是不能因此就認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)比診療重要。恰恰相反，作為向村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一線人員或最基層的機(jī)構(gòu)，村衛(wèi)生室的重點還是為村民提供基本的醫(yī)療服務(wù)。甚至可以說，診療是壓倒一切的。而公共衛(wèi)生服務(wù)則不會專門來做。比如，就在前幾天，梁醫(yī)生正在做健康檔案，有一個病人上門。這個病人80多歲了，患有肩周炎。于是梁醫(yī)生只能放下手上的事情，給他治病為先。弄好了之后才繼續(xù)做健康檔案的事情。梁醫(yī)生認(rèn)為，病人來了，就應(yīng)首先以病人為先。村醫(yī)首要的任務(wù)還是給病人提供初級的治療，解除病痛，確保病人健康。

梁醫(yī)生在輸液。為村民提供基本診療服務(wù)是村醫(yī)工作中壓倒一切的頭等大事

基本診療之所以重要，還因為這關(guān)系到村醫(yī)的收入問題?，F(xiàn)在，村衛(wèi)生室的報銷政策是，每次門診報銷的起付線是10元，低于10元的由病人自己支付費(fèi)用。超過10元的，給予報銷。其中沒有涉及到輸液打針的，每次的診療費(fèi)報銷是5元；有輸液打針的，每次在報銷5元診療費(fèi)的同時加收5元材料費(fèi)，因此一共是10元。比如，一個病人看病，需要8元，低于起付線，那么這8元就需要病人自己支付，不能刷卡報銷；而若是費(fèi)用是15元，而且沒有打針輸液，那么報銷5元，病人自己支付10元的費(fèi)用。文件規(guī)定，每個人每年的門診封頂線是200元。鄉(xiāng)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室進(jìn)行管理。這5元的診療費(fèi)是村衛(wèi)生室的收入。但不是純收入，因為里面有包括治療所需要耗材，如輸液器、棉簽、碘酒、處方簽等。大池村衛(wèi)生室每年的門診量按照每個月200人次來算，大概是3000多。當(dāng)然也存在一些沒有登記的情況。這主要因為基本藥物制度的問題，用了非基藥不好登記上去。因此不登記的也不少。

四、想說愛你不容易：基本藥物制度對村衛(wèi)生室的影響

現(xiàn)在國家要求村衛(wèi)生室使用基本藥物。但是基藥制度不完善，很多藥進(jìn)不到貨。但別人到村衛(wèi)生室里來，你沒有藥也說不過去，村醫(yī)總是要以病人的治療為主，所以也存在使用一部分非基藥的情況。比如撲爾敏和止液敏，都是比較常用的藥品，但都不是基藥。農(nóng)民又需要，所以只能偷偷地用藥。

基藥制度不完善，村衛(wèi)生室藥品越來越少了，村醫(yī)用藥也不方便

現(xiàn)在村衛(wèi)生室里面打屁股針的藥都越來越少了。但是別人到你這里來，就相當(dāng)于是信任你，你一點兒小病都治不了，對醫(yī)生的影響也不好，會影響到村醫(yī)在村民眼中的形象。有時候，還需要使用腎上腺素的，但這也是非基藥。問題是別人要是出血了怎么辦呢？在農(nóng)村干活，哪有不出血的情況呢？出血是很常見的事情。沒有腎上腺素，出血比較大的時候就沒辦法。在農(nóng)村哪有沒有外傷的？過敏也很常見，關(guān)節(jié)炎也是很常見的，但是針對這些疾病的藥品都是非基藥。這說明基藥制度還很不完善，還需要從最基層的需要上多考慮。

再比如，鈣片也是非基藥，但是病人、尤其是老人病人到大醫(yī)院或者藥房里買的鈣片又太貴了，所以衛(wèi)生室里也只能偷偷地賣鈣片。由于沒法監(jiān)管，這些鈣片的質(zhì)量其實是更沒有保障了。還有一種專門治療“跳經(jīng)”用的藥品，乙烯雌酚，現(xiàn)在也不是基藥，所以對于這些病，本來可以治療的，但是因為不是基藥所以不允許用，于是就沒法治療了。村里的醫(yī)生“有槍沒有子彈”，造成老百姓看病和村醫(yī)治療的不方便，這是基藥制度造成的第一個問題。

第二個問題是，很多基藥基本就買不到。梁醫(yī)生說她每次勾選了很多的藥品，但多半都是拿不到的，配送不來。到后面干脆就不進(jìn)這些藥了。所以村衛(wèi)生室里的藥品越來越少，哪里還能夠基本滿足農(nóng)民的用藥需求？現(xiàn)在整個衛(wèi)生室的藥品加起來也就70-80種，能治什么病呢？之所以配送不來，有些是因為藥品太便宜了，還有的則是因為藥品太貴了。

村醫(yī)進(jìn)要難。梁醫(yī)生有一次勾選了25種藥最終卻有近一半的要沒有配送

村醫(yī)的收入也是一個問題。電視上說是保證村醫(yī)每年有3萬元的收入。但是實際上每年也就幾千元。而且東扣西扣，再加上自己的成本投入，其實就基本上沒有了。每個輸液器要0.6元，每個注射器需要0.2-0.4元，這些都是耗材成本，還有棉簽、碘酒、房租等等。還不要算上自己的人力資本。所以，那5元里面根本就不是實際上的純收入。對于村醫(yī)來說，除非病人比較多，這樣的話還能夠維持生活。要是靠政府的補(bǔ)貼資金，那基本上連自己的生活都會成問題，可能還需要家里的支持。靠財政撥款是靠不住的。很多醫(yī)生都不愿意刷卡，對上面的補(bǔ)錢已經(jīng)不抱期望了。因為等到上面補(bǔ)錢下來，往往都是扣得差不多了。還不如不刷卡，一手交錢一手交貨，村醫(yī)自己搞，收入反而還有保障一些。

由于梁醫(yī)生對于治病還是比較有經(jīng)驗了，而且當(dāng)?shù)氐睦习傩斩急容^認(rèn)可她，鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的，大家都愿意到她這里來看病，所以她的門診量還是很不錯的。再加上中醫(yī)方面還能夠有一些收入補(bǔ)充一下，所以還能夠維持她的衛(wèi)生室經(jīng)營。在農(nóng)村搞中醫(yī)項目，嚴(yán)格按照中醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是不可能的，絕大多數(shù)時候都是比上面定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)低，因為農(nóng)民沒有那么多錢，很多時候做中醫(yī)相當(dāng)于做好事、義務(wù)的。

基本藥物制度在這里實行了大概有5-6年時間。以前村醫(yī)都是正大光明地用藥，現(xiàn)在用藥則是躲躲藏藏偷偷摸摸的，好像做賊一樣的。這也讓很多醫(yī)生覺得很沒面子，于是就干脆不干了。實行了基藥制度，進(jìn)藥很不方便，以前沒有實行基藥的時候，進(jìn)藥很方便。需要什么就有什么。其實當(dāng)時和現(xiàn)在進(jìn)藥的地方還是一樣的，都是縣里的藥材公司。但是實行基藥之后，這些藥不好進(jìn)了。本來基本藥物制度的實行是為了降低農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)，同時也是為了讓村醫(yī)的收入穩(wěn)定有保障，從而可以安心工作。這個出發(fā)點是好的。但是操作中出現(xiàn)了很大的問題，最終不僅沒有達(dá)到降低農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)，而且也沒有讓村醫(yī)更加安心工作。而公家的錢卻花了很多。大家都吃虧了，都不滿意。這個結(jié)局是之前大家都沒有意料到的。

梁醫(yī)生說，對于農(nóng)民來說，要想降低農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)，最關(guān)鍵就是要讓農(nóng)民能夠在家門口看病。只有這樣才能夠降低農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)。至于其他方面的辦法，最終都是不靠譜的。本來村衛(wèi)生室能夠看好的疾病，現(xiàn)在因為基藥制度不允許用藥了，于是村衛(wèi)生室看不了這些病了，只能迫使農(nóng)民到遠(yuǎn)一點的地方看病，這無疑就加重了農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)。在村衛(wèi)生室，不僅距離近，而且價格低廉。到了大醫(yī)院，不僅距離遠(yuǎn)了，而且費(fèi)用也高了。大醫(yī)院里，錢就不是錢而是紙了。這樣農(nóng)民的負(fù)擔(dān)怎么會減輕？本來在村衛(wèi)生室?guī)讐K錢就解決了的，在大醫(yī)院就很貴很貴。

梁醫(yī)生說，要想降低農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)，最關(guān)鍵就是要讓農(nóng)民能夠在家門口看病

現(xiàn)在的藥品政策，要求村衛(wèi)生室不能私自購藥。需要每月向衛(wèi)生院報表，每個月都要交處方和月報表。其中，單個處方要求不能超過5種藥，單張?zhí)幏降目股厥褂貌荒艹^兩類。村衛(wèi)生室上報到鄉(xiāng)衛(wèi)生院，然后由鄉(xiāng)衛(wèi)生院匯總采購。但是這個過程中，經(jīng)常出現(xiàn)信息錯誤的情況。比如需要100盒，最終卻變成了10盒甚至1盒；比如本來要顆粒最終變成了膠囊的等等，這種情況很常見，村醫(yī)也是沒辦法，只能等著下次進(jìn)藥。衛(wèi)生院的工作不認(rèn)真，村衛(wèi)生室沒辦法。對此衛(wèi)生院也有苦惱，因為人手不夠，哪有專職人員給村醫(yī)服務(wù)呢？

正是這些因素，考慮到村醫(yī)的首要任務(wù)是治病，所以很多衛(wèi)生室都有非基藥。對此，衛(wèi)生院其實并不是不知道，但也確實考慮到村衛(wèi)生室的實際情況，因此在檢查的時候往往都是睜一只眼閉一只眼，只要不被上級發(fā)現(xiàn)或者外界曝光，只要自己來檢查的時候沒有抓住現(xiàn)行，也就放過算了。所以很多村醫(yī)都把自己的非基藥放在臥室里，有的甚至藏到了床底下。以我在湖北、浙江、湖南等地的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這是很普遍的現(xiàn)象。其實非基藥也是從藥材公司進(jìn)的，大家基本上都是就近原則，一般不會找遠(yuǎn)的藥材公司。而且長久打交道，相互之間很熟悉，村醫(yī)還可以向藥材公司賒賬，這樣村醫(yī)的壓力也小一些。配送公司一般送到衛(wèi)生院，由于大池村衛(wèi)生室比較偏，所以梁醫(yī)生也不好意思讓別人送過來。于是就委托她的丈夫路過衛(wèi)生院的時候順便把藥品帶過來給她。等到自己有錢了，就把賒欠藥材公司的錢給人家還上去。

與此同時，也有老百姓賒欠衛(wèi)生室的錢。因為都是鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的，有些農(nóng)民實在是一時拿不出錢了，于是就讓醫(yī)生先通融一下。一般人還是會及時還上的。但也有極個別的人久而久之就有了僥幸心理。但這樣的人故意欠錢不還，村里人和村里的輿論也都會針對他的。所以這樣的人很少很少。一般老百姓都是能夠及時還錢的。賒欠都是因為一時手頭緊張。

現(xiàn)在有點麻煩的是衛(wèi)生局的錢總是不能及時撥付到位。刷卡補(bǔ)錢不及時，醫(yī)生的資金壓力就會比較大。以前是由衛(wèi)生局把錢打到衛(wèi)生院，然后再由衛(wèi)生院打錢到衛(wèi)生室。這個模式后來出現(xiàn)了一個嚴(yán)重的問題，那就是衛(wèi)生院很有可能扣住這筆錢不發(fā)，有時候甚至就是用在別的地方去了。這引起了村醫(yī)的強(qiáng)烈不滿。后來改了，變成由衛(wèi)生局直接把錢打到衛(wèi)生室的賬號上。這樣就基本上避免了被挪用的問題。但是這個模式也存在問題。衛(wèi)生局撥錢也往往不能及時到位，因為程序比較復(fù)雜，需要走程序。這樣的話，一般都是需要延遲兩個月左右時間。梁醫(yī)生每個月大報賬金額大概是1000多元，病人多的月份可以達(dá)到2000元。積累下來也是一筆不小的開支了，對于村醫(yī)來說往往就會十分窘迫。

除此之外，還有一個問題是有些基藥不能報銷。這個問題梁醫(yī)生覺得很奇怪。比如甲硝唑本來就是基藥，但是村醫(yī)使用了之后卻不能在電腦里面勾選，所以沒法報銷。但是在訂購的時候卻沒有問題。說明這個藥品是基藥但是沒有納入到報銷范圍之內(nèi)。這個情況太復(fù)雜，很多村醫(yī)都不是很清楚。所以白白用了很多不能報銷的藥品?，F(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的藥品目錄繁多，搞得不僅老百姓看不懂，很多專業(yè)人士都看不懂。其實，基本藥物制度，以及其他方面的藥物使用目錄和規(guī)定，要真的適應(yīng)農(nóng)村實際，就一定要制定的比較簡單易懂才好。太高深的規(guī)章制度，不僅農(nóng)民看不懂，很多村醫(yī)也看不懂。這其實也是一種官僚主義。

五、“雞肋”還是“香餑餑”：村衛(wèi)生室里的中醫(yī)和中藥

中醫(yī)藥包含兩個部分，一個是中醫(yī)，一個是中藥?，F(xiàn)在在農(nóng)村使用中醫(yī)藥的情況很少了。梁醫(yī)生以前學(xué)過中醫(yī)藥，但是沒有具體實踐過。最近由于國家在提倡中醫(yī)藥，所以她也開始學(xué)習(xí)和實踐了。比如電療、刮痧等等療法。開展中醫(yī)服務(wù)的設(shè)備都是由外面的一些公司發(fā)的，據(jù)說是縣中醫(yī)院集中采購的設(shè)備。這些中醫(yī)治療方法都是村醫(yī)在中醫(yī)院學(xué)習(xí)的，方式和標(biāo)準(zhǔn)都是中醫(yī)院制定的。

農(nóng)村的中醫(yī)藥事業(yè)將何去何從？（圖為錦和鎮(zhèn)官村田代孝醫(yī)生的衛(wèi)生室）

目前來看，中醫(yī)還有點兒市場，中藥在農(nóng)村則十分危險。中藥其實梁醫(yī)生也會的，但是由于中藥的管理太麻煩了，所以她很少使用。每次買中藥材就是一大包，但是卻又用不完，用不完就會過期，白白浪費(fèi)，所以她一般是給病人開方子，讓病人自己去抓藥?；蛘呔褪菐椭∪俗ニ?，一并治療。對于中藥收費(fèi)，現(xiàn)在政府有規(guī)定。

現(xiàn)在農(nóng)民主動要求看中醫(yī)的不多了。很多時候都是醫(yī)生提出建議使用中醫(yī)療法或中藥的。大多數(shù)人都希望用西藥，因為西藥好得快，不耽誤功夫。農(nóng)村人講究實際，平時要忙著干農(nóng)活，就是不忙也總是不想隨時拖著個病，于是得了病就很想快點兒好，越快越好。這個觀念還很根深蒂固，農(nóng)村人對于得了某些病要慢慢養(yǎng)的觀念還難以接受。而中藥則比較慢。對于日常的感冒發(fā)燒、肺炎等等，一般都是用西藥。農(nóng)民往往也會主動要求醫(yī)生開西藥，甚至輸液。而對于慢性病等，其實醫(yī)生還是比較偏向于使用中藥。

六、村衛(wèi)生室其他情況簡介

（1）開支

村衛(wèi)生室現(xiàn)在的開支主要包括：

1、房租。每年2200元。每年一次性付清。

2、材料費(fèi)。需要幾千元，但是沒有仔細(xì)算過。包括輸液管、針劑、碘酒、棉簽等。

3、宣傳欄用紙等。由衛(wèi)生院來做，但村醫(yī)每年需要上交200元左右。

4、處方簽、記錄本、門診日志、發(fā)票等辦公用品。不好計算具體金額。

5、固定資產(chǎn)。

1）辦公桌是梁醫(yī)生自己買的，當(dāng)時鄉(xiāng)政府搬遷時低價處理的。

2）電腦是衛(wèi)生院發(fā)的，因為要搞公衛(wèi)和新農(nóng)合。

3）藥柜、推車也是由衛(wèi)生院配發(fā)的。

4）桌椅板凳則是村醫(yī)自己私人的。

5）高壓鍋是衛(wèi)生院的，但是現(xiàn)在基本上不用了。因為都是用一次性注射器了，不用煮針劑了。

6）噴霧器也是衛(wèi)生院的，但現(xiàn)在也是基本不用了。因為噴霧劑是病重的時候才會使用，但是現(xiàn)在病重的話一般都送到大醫(yī)院去了。主要是交通方便了，農(nóng)民的健康保健意識也強(qiáng)烈了。

7）胎心儀是衛(wèi)生院提供的，主要是做公衛(wèi)服務(wù)用的。

8）執(zhí)業(yè)證書交錢是村醫(yī)自己出的。但需要村委會蓋章。

而村衛(wèi)生室的法人代表是梁醫(yī)生自己，既不是村委會主任，也不是衛(wèi)生院。

梁醫(yī)生在簡陋的隔間里給病人配制注射藥劑，旁邊是推車，下面是醫(yī)療廢料箱

（2）出診和夜診

也會有出診的情況。比如老人或者孕婦。他們走不了了，村醫(yī)就需要上門出診。但與以前比，出診很少。出夜診也有，但是更少了。一方面是因為交通方便了，二是因為自己是女醫(yī)生，晚上出診還是不安全的。所以除非很近，或者有人接送，梁醫(yī)生才會去出夜診。今年她就去出夜診一次。那是病人的兒子有車接送她才去的。這還要幸虧她在衛(wèi)生室住宿。

遇到農(nóng)民行動不便或緊急情況，村醫(yī)背起小藥箱就可以出診（圖為田代孝醫(yī)生的小藥箱）

（3）問題

梁醫(yī)生認(rèn)為，現(xiàn)在村里衛(wèi)生工作的主要問題就是限制太死了。國家政策目的是好的，但是條條框框太多了，限制醫(yī)生沒辦法伸展開手腳。對于農(nóng)民來說，省錢的最好辦法就是讓農(nóng)民不出家門就能把病治好。梁醫(yī)生反復(fù)說，對農(nóng)民來說，在家治病，必然是最廉價的。這一點很關(guān)鍵。對村醫(yī)來說，有些村醫(yī)感覺到限制太多，就不干了。村醫(yī)收入低，風(fēng)險卻很高，壓力還很大。條條框框太多了，這也扣錢那也扣錢，最終到村醫(yī)手里就沒有多少錢了。每天村醫(yī)卻都要坐在衛(wèi)生室里，收入比不上別人打工的。所以有些醫(yī)生就不干這一行了。在基本藥物制度下，醫(yī)生使用藥品不很方便了。但是又要給村民看病，所以用藥只能偷偷摸摸的，但畢竟心理還是很有壓力的。萬一被抓到了，不僅要被罰款，而且面子上也不好看。所以很多醫(yī)生只要有點出路，或者生活有保障了，就不干這一行了，鄉(xiāng)村醫(yī)生的流失很嚴(yán)重。

現(xiàn)在社會風(fēng)氣也不好。醫(yī)生治病，治好了，病人會覺得這是你應(yīng)該做的。治不好就要鬧事。不治吧，別人就會說你見死不救。反正醫(yī)生怎么做都不讓人滿意。醫(yī)生缺乏尊嚴(yán)感。

【案例一】

有一個病人，本來是在縣人民醫(yī)院的一個分院動手術(shù)，然后又被轉(zhuǎn)移到了懷化市人民醫(yī)院，再后來又回到了縣人民醫(yī)院。但是這個病人就罵縣人民醫(yī)院的醫(yī)生，說醫(yī)院的醫(yī)生技術(shù)不行。好在那個醫(yī)生脾氣很好，只說我給你治好就是了。其實醫(yī)生的壓力還是很大的。

【案例二】

巖門鎮(zhèn)有一個醫(yī)生，接到一個重病患者。他不敢接收，于是就建議趕緊到縣醫(yī)院。沒想到這個病人沒有去縣里，而是回家了，于是病情越來越嚴(yán)重。最后實在是撐不下去了，就趕緊往縣醫(yī)院跑。臨走之前，病人家屬求這個醫(yī)生說，無論如何先給點藥穩(wěn)定一下病情。于是醫(yī)生就給他開了一粒藥。沒想到還沒送到縣里，病人就死了。于是這一家就轉(zhuǎn)過頭來說是這個醫(yī)生治死了病人，要求賠償。旁觀的人都說，這家人不講道理；醫(yī)生開的是藥，又不是毒藥；就算是毒藥，吃一粒也不可能就那么快死掉了。但是最終這一家人大鬧，為了息事寧人，醫(yī)生也沒辦法只能賠錢。這件事讓很多醫(yī)生覺得心涼，對這樣的情況就更不知道怎么處理了。

【案例三】

據(jù)說還有一個人，他已經(jīng)病重了?？焖赖臅r候，他的家屬說趕緊把他送到醫(yī)院里去，死在醫(yī)院就可以要求醫(yī)院賠錢了；怎么樣也要死在醫(yī)院。梁醫(yī)生說，以前醫(yī)生給孕婦接生，很多家屬都會給醫(yī)生吃糖果什么的，以表示感謝。但是現(xiàn)在呢？家屬以為這是你醫(yī)生該做的事情。而且你這里還不要出事，出了事家屬還要找醫(yī)院和醫(yī)生的麻煩，更不得了。

所以現(xiàn)在這個社會風(fēng)氣，已經(jīng)不是說醫(yī)生給別人治病做好事希望得到別人的感謝了，而是轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生治病之后還要防著別人不要害他了。梁醫(yī)生無奈地說，“我即使是做好事，現(xiàn)在也不求別人謝我，只是防著別人不要害我就行了”。醫(yī)生和患者之間關(guān)系緊張，導(dǎo)致醫(yī)生壓力大，但這并不是一直就如此。之前好像沒有這么大的壓力。梁醫(yī)生回憶起自己當(dāng)初剛剛當(dāng)醫(yī)生時搶救的那個病人，覺得很感慨。說那個時候自己膽子也大，什么辦法都敢用了。最后把人命給保住了。別人現(xiàn)在都還很感激她，而且也因為這個事情使她當(dāng)時遠(yuǎn)近聞名。但要是放在現(xiàn)在，她肯定沒有之前那么大膽了，那么估計那個病人可能就沒得救了，而她也不會得到家屬的感謝和鄉(xiāng)親們的認(rèn)可了。但是這個社會風(fēng)氣的改變也是大家都沒有辦法的事情，現(xiàn)實情況都是很多醫(yī)生年紀(jì)越大膽子就越小，但這也是很無奈的事情。

總之，通過與梁醫(yī)生的交流和學(xué)習(xí)，大概可以管窺當(dāng)前當(dāng)?shù)剞r(nóng)村最最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)狀和面臨的困難。村衛(wèi)生室關(guān)系到農(nóng)民最初級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，具有十分重要的地位和意義。因此，國家有關(guān)部門需要進(jìn)一步高度的重視這項工作，并依照農(nóng)村的實際需要，制定出切實可行的政策方案，為農(nóng)民和村醫(yī)提供盡可能的幫助和便利。

（作者系華中科技大學(xué)中國鄉(xiāng)村治理與研究中心博士生）

中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：觀察者網(wǎng)

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