——基于對萊州市農(nóng)村醫(yī)療的實地調(diào)查 

摘要：村級基本公共衛(wèi)生服務作為讓城鄉(xiāng)居民享受到均等化的基本公共衛(wèi)生服務實施步驟中的關鍵一步，在整個醫(yī)療體系中占有重要地位。村級基本公共衛(wèi)生服務提供的內(nèi)容和質(zhì)量決定著農(nóng)村居民衛(wèi)生健康水平。通過實地走訪和文獻調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，我國目前村級基本公共衛(wèi)生服務在資金支持和人力資源等方面仍存許多挑戰(zhàn)，因此需要不同層次的政策支持，同時發(fā)現(xiàn)農(nóng)村集體經(jīng)濟的發(fā)展對于基本公共衛(wèi)生服務的提供起到了相當大的支持作用，這為未來村級基本公共衛(wèi)生服務體系的建設提供了新思路。

關鍵詞：村級基本公共衛(wèi)生服務；人力資源；農(nóng)村集體經(jīng)濟

2017年國家衛(wèi)生計生委將國家基本公共衛(wèi)生服務項目由原來的11類41項擴大到12類46項，并制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》，將人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準從45元提高至50元，主要用于鞏固現(xiàn)有項目、擴大服務覆蓋面、提高服務質(zhì)量和統(tǒng)籌安排免費提供避孕藥具、健康素養(yǎng)促進兩個項目經(jīng)費。同時強調(diào)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室開展項目應以鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理為平臺，雙方建立良好的合作共贏與分工協(xié)作機制。這標志著我國在政策層面上又一次強調(diào)了基本公共衛(wèi)生服務的作用并將繼續(xù)推進基本公共衛(wèi)生服務均等化進程。

一、我國村級基本公共衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀

1.1  服務提供的內(nèi)容

2009年以來，國家基本公共衛(wèi)生服務項目在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍開展，取得了一定成效。2017年，我國各級財政對農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務的經(jīng)費補助標準由每年人均45元提高至50元，服務內(nèi)容包括12項，即：居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、嚴重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管。為進一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理，衛(wèi)生部在《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》基礎上，組織專家對服務規(guī)范進行了修訂和完善，形成了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》。在各項服務規(guī)范中，分別對國家基本公共衛(wèi)生服務項目的對象、內(nèi)容、流程、要求、考核指標及服務記錄表等做出了規(guī)定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責為農(nóng)村居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務，村衛(wèi)生室接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務管理，并合理承擔基本公共衛(wèi)生服務。當?shù)丶膊☆A防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展基本公共衛(wèi)生服務進行業(yè)務指導，各級衛(wèi)生行政部門負責績效考核[1]。

1.2 服務提供的方式

由于在規(guī)范中規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本公共衛(wèi)生服務，村衛(wèi)生室承擔部分基本公共衛(wèi)生服務，因此村級基本公共衛(wèi)生服務的提供是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室共同完成的。在提供過程中就存在著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的分工問題，通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負責人和村醫(yī)進行訪談后發(fā)現(xiàn)，實際情況中村醫(yī)承擔的基本公共衛(wèi)生服務十分有限，很多村醫(yī)僅僅起到了對村民通知的作用，而服務也基本上由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到村里或者在衛(wèi)生院里進行提供，或者村醫(yī)只負責在村里進行健康宣傳其他的工作全都交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去做。有調(diào)查顯示，中西部地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務鄉(xiāng)級和村級承擔比例分別為0.61和0.39，村醫(yī)主要在健康教育和0～6歲兒童健康管理兩方面承擔更多的職責。因為這兩種服務比較方便適合在村中進行，其他的服務則需要村民自行前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來完成。

同時調(diào)查也顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在職責的分工上并沒有很明確的劃分，尤其是具體到二級指標更沒有詳細的分工[2]。這導致實際操作中會出現(xiàn)很多的問題，如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能主動承擔起大部分職責來還可以繼續(xù)維持，否則將面臨著無人提供服務的境地。

1.3 服務的人力資源現(xiàn)狀

村醫(yī)由于與村民生活在一個村中，關系更緊密交往更密切，因此由他們來提供基本公共衛(wèi)生服務應該是最佳選擇，村民也更方便更容易接受，但實際操作中大部分工作卻由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔。這種舍近求遠是目前我國村醫(yī)數(shù)量不足、年齡過大導致的。

基本公共衛(wèi)生服務繼承于初級衛(wèi)生保健體系，村醫(yī)繼承于赤腳醫(yī)生，以上個世紀三所與世衛(wèi)組織合辦的初級衛(wèi)生保健合作中心之一的萊州市為例，目前村醫(yī)的數(shù)量比上個世紀八十年代初級衛(wèi)生保健體系剛建立時鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量還要少。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1988年萊州擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生（含衛(wèi)生員）1810人，而2017年萊州市卻只有1243個在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中65歲以上的有805位，占三分之二。這說明了現(xiàn)在仍堅守工作崗位的鄉(xiāng)村醫(yī)生大部分是繼承于初級衛(wèi)生保健體系也就是由赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來的。缺乏新生力量的補充導致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍不斷縮小，這就導致許多村子的村衛(wèi)生室被撤銷，這些村民想要獲得基本公共衛(wèi)生服務就只能依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因為距離較遠的問題導致有時信息不能及時傳達給村民，而村民也會覺得麻煩不想去接受服務，這就導致了服務的有效性降低。通常情況下一個村子中村醫(yī)的數(shù)量不會很多，因此不會有專業(yè)的公共衛(wèi)生人員配備，即使有基本公共衛(wèi)生服務的提供也是由村醫(yī)來完成，這就要求村醫(yī)在不斷學習臨床知識的同時也不斷學習基本公共衛(wèi)生服務要求中的知識。但是由于目前的村醫(yī)年齡偏大的居多，他們接受新事物學習新知識的能力就有所下降。他們對于基本公共衛(wèi)生服務中要求的建立電子健康檔案這一基礎要求并不會實際操作，對于其他一些慢性病的健康管理更是不明所以，也無法提供服務，因此只能依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來承擔這部分工作。

從全國來看，根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2016》，2015年中國農(nóng)村地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)只有3.9人，而城市的每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)有10.2人，農(nóng)村地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)只有1.1人，平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)僅有1.78人，從年齡比例來看，2015年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生中60歲以上占23.9%，工作了30年以上的占31%，學歷為中專水平的占52.9%[3]，這些都說明了我國村醫(yī)的數(shù)量和年齡都無法承擔起村級基本公共衛(wèi)生服務的提供，原本應該是最便捷最有效的渠道在逐漸縮小，迫使村民們只能前往較遠的地方接受服務。

1.4服務的資金來源

《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供免費、自愿的基本公共衛(wèi)生服務，因此基本公共衛(wèi)生服務的所有項目對于居民來說都是免費的，這部分經(jīng)費的來源就需要政府進行撥款。目前我國人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費提高至了50元，但是在實際下?lián)軙r這部分費用不會全部下?lián)芙o鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，而是會被上級單位留一部分作為辦公經(jīng)費，針對農(nóng)村居民的經(jīng)費會先撥給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給村衛(wèi)生室，如果村衛(wèi)生室承擔的工作較少那么撥付的經(jīng)費也較少。因此，村醫(yī)能夠獲得的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費并不4多，他們維持經(jīng)營和生活的來源只剩下提供醫(yī)療服務的收入，在訪談中有的村醫(yī)還提到他們需要同時經(jīng)營其他副業(yè)才能使自己的衛(wèi)生室繼續(xù)開下去。關于村衛(wèi)生室在提供基本公共衛(wèi)生服務時的成本并沒有一個明確的統(tǒng)計，但根據(jù)多項調(diào)查估算，村衛(wèi)生室實際拿到的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費僅能勉強維持提供部分服務[4]。

因此除了政府財政提供的資金之外，村衛(wèi)生室也需要其他的籌資渠道來保證正常運營，有的村醫(yī)選擇經(jīng)營其他副業(yè)來增加收入，而在一些經(jīng)濟條件較好的村子里，村衛(wèi)生室則得到了村集體經(jīng)濟的支持。

二、我國村級基本公共衛(wèi)生服務的挑戰(zhàn)

 2.1設施建設落后

我國農(nóng)村在人民公社時期建立起較為完善的合作醫(yī)療制度和赤腳醫(yī)生制度，到1980年，全國大約有90%的農(nóng)村生產(chǎn)大隊實行合作醫(yī)療制度，為大幅度提升農(nóng)民健康水平提供了雄厚制度基礎。然而，隨著“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制”的推行和人民公社的解體，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面出現(xiàn)大幅度滑坡。到1985年，全國實行合作醫(yī)療的行政村由80年的90%猛降到5%；到1989年，這一數(shù)據(jù)維持在4.8%。雖經(jīng)各級政府推動，但農(nóng)村人口中享受合作醫(yī)療的比例仍不斷降低，從1993年的9.81%到1998年的6.50%。目前雖然合作醫(yī)療體系在大面積重建，但是農(nóng)村基層衛(wèi)生保健體系的缺失、人才資源的缺失和基礎設施建設的滯后，嚴重制約了農(nóng)村基層基本公共衛(wèi)生服務的供給。從全國來看，2011年全國有37962家衛(wèi)生院、662894家村衛(wèi)生室，而2015年有37341家衛(wèi)生院和640536家村衛(wèi)生室。數(shù)量的下降帶來的一個后果就是有的村子唯一的村衛(wèi)生室消失，甚至某一片區(qū)域都找不到一家村衛(wèi)生室覆蓋，這給基層的衛(wèi)生服務提供帶來了很大的困難，與群眾的距離遠了，宣傳力度和服務覆蓋人群也將受到影響。同時雖然村衛(wèi)生室的總的數(shù)量還不算很少，但是這些衛(wèi)生室的條件卻并不一定達標，尤其在一些邊遠地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)，村衛(wèi)生室房屋簡陋，僅一間房還要分隔成不同的功能區(qū)，或者直接把衛(wèi)生室開在家里，公私合用。許多地方的村衛(wèi)生室因為沒有新的鄉(xiāng)村醫(yī)生加入，還是沿用的上個世紀赤腳醫(yī)生年代的村衛(wèi)生室，房屋缺乏維護。除了房屋，內(nèi)部設施的配置也參差不齊，大多數(shù)的村衛(wèi)生室僅僅能配齊聽診器、血壓計、體溫計，而稍微高級一點的設備就比較難見到了。房屋破舊使村醫(yī)很難開展工作，村民也難以接受這種就醫(yī)環(huán)境，設備缺乏使得很多基本公共衛(wèi)生服務項目無法開展[5]。

2.2鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)不足

鄉(xiāng)村醫(yī)生由于地理位置與農(nóng)村居民更近，關系也更加親密熟悉，因此在基層工作中可以發(fā)揮很大的作用，但是目前在負責提供村級基本公共衛(wèi)生服務最前線的鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量一直處于較低水平。從1985年的每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)1.55到1995年的1.48到2005年的1.05再到2015年的1.07可以看出從建設初級衛(wèi)生保健體系以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量總體呈現(xiàn)下滑趨勢，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不足這一問題自從進入21世紀以來就一直未得到解決[3]。這些現(xiàn)存的鄉(xiāng)村醫(yī)生也有23.9%已經(jīng)在60歲及以上，他們是從赤腳醫(yī)生年代堅持下來的，也是初級衛(wèi)生保健體系遺留下來的成果，而35歲以下的年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生僅占鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的10.3%，按平均每名鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)周期4年來計算，從1998年到2012年15年時間僅僅培養(yǎng)了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的十分之一。這一個人才培養(yǎng)、更新?lián)Q代的速度是遠遠不夠的，首先隨著科技快速發(fā)展，基本公共衛(wèi)生服務項目的要求也越來越向著電子化、大數(shù)據(jù)的方向發(fā)展，沒有了解這些技術的年輕人的加入，僅靠培訓老一輩的鄉(xiāng)村醫(yī)生是無法讓他們都學會基本公共衛(wèi)生服務項目的操作的。而且按照國家法定退休年齡，60歲以上就應該退休，這些60歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生仍然在堅守崗位的原因無非是因為如果他們退休退出這一隊伍，那么他們所在的村子的村衛(wèi)生室將徹底消失，但是我們無法讓他們一直這么堅守下去，這23.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生在未來的五到十年內(nèi)會因為身體等原因陸陸續(xù)續(xù)的停業(yè)，那么他們退出所留下來的衛(wèi)生人力缺口將成為一個巨大的漏洞。如果不填補這個漏洞的話勢必會對我國目前本來就不多的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)造成更大的削減，將會有更多的村子不再有村醫(yī)，將會有更多的村民無法得到及時的醫(yī)療幫助和基本公共衛(wèi)生服務的通知[6]。

可以說，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量情況不容樂觀，不僅要面對人數(shù)嚴重不足的壓力，還要面對著在可預見的未來人數(shù)將持續(xù)減少的壓力。同時，在現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，除了年齡大的占多數(shù)這一問題之外，鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人數(shù)不足也是一大問題?；竟残l(wèi)生服務需要基本醫(yī)療的支撐，沒有基本醫(yī)療作為基礎，公共衛(wèi)生將無從談起。除了北京、上海、江蘇、安徽和浙江這5個省市外，其余26個?。▍^(qū)、市）的村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)都嚴重短缺，平均每個衛(wèi)生室不足1人。在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生并沒有執(zhí)業(yè)資格，有些衛(wèi)生室的村醫(yī)甚至由村干部兼任。從學歷來看，有52.2%的村衛(wèi)生室人員學歷僅是中專，而本科以上的僅有0.4%。中專學歷占半數(shù)也是初級衛(wèi)生保健體系遺留下來的成果，當時培訓的赤腳醫(yī)生大多是中專學歷，這在當時已經(jīng)可以滿足群眾一般的醫(yī)療需求，而社會發(fā)展到現(xiàn)在，中專水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)遠遠不能滿足群眾稍高一點的醫(yī)療需求，基本公共衛(wèi)生服務高質(zhì)量的完成也較難做到。所以我國鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的真正挑戰(zhàn)是人數(shù)少、年齡大、學歷低，急需引進大批擁有高學歷和先進技術的年輕人才。

2.3基本公共衛(wèi)生服務質(zhì)量難以得到保證

由于村衛(wèi)生室的硬件設施條件差，村醫(yī)的數(shù)量和技術得不到保證，因此想讓他們承擔大多數(shù)的基本公共衛(wèi)生服務是比較困難的。在實際操作中也采取了由上級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔大部分基本公共衛(wèi)生服務的措施來保證服務的提供，隨著近幾年國家加大對基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入建設，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎設施得到了改善，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人力情況還不能得到保證。2015年每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)僅為1.32，實際的衛(wèi)生技術人員數(shù)和村衛(wèi)生室的相差無幾，都處于短缺狀態(tài)。同時困擾村衛(wèi)生室的人員學歷不高的問題也在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣存在，2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員有46.9%為中專學歷，僅8.7%為本科及以上。從年齡看鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院短期內(nèi)還沒有退休人員過多的困擾，一多半衛(wèi)生技術人員正值青壯年。這可能是因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術人員均有編制或者有勞動合同，很難延遲他們的退休所致。

基本公共衛(wèi)生服務是一項需要覆蓋幾乎全人群的公共服務，因此人數(shù)是能否提供足夠服務的最基礎保障，在調(diào)研中基層醫(yī)務人員紛紛反映基本公共衛(wèi)生服務量大經(jīng)費還少，人均50元的經(jīng)費不僅無法全部拿到，即使全拿到也不夠成本，醫(yī)院只能從別的收入來貼補公共衛(wèi)生服務，但這樣也很難進行下去。人力資源不足還有一個原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在基本公共衛(wèi)生服務的項目上分工不明確，村衛(wèi)生室因為拿到的經(jīng)費較少、設施較差因此承擔的內(nèi)容也較少，但從沒有一個標準來規(guī)定他們做多少工作拿多少經(jīng)費，因此為了避免糾紛，很多村衛(wèi)生室干脆不承擔基本公共衛(wèi)生服務，只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務的時候起協(xié)助的作用，對村民進行通知或者到村民家里探訪，這也造成了基本公共衛(wèi)生服務可用的人力資源進一步減少。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了多拿經(jīng)費防止村衛(wèi)生室分更多的經(jīng)費，對村醫(yī)的態(tài)度也是輕培訓指導，只給他們分配一些簡單的工作，這其中固然有村醫(yī)們年齡大學歷低難以培訓的原因，但是他們?nèi)狈ο嚓P的培訓和指導卻是事實。這使得本來就少的人力資源因為有一部分缺乏相關技術而變得更為緊張[7]。

2.4基本衛(wèi)生服務經(jīng)費投入不足

2014年的衛(wèi)生總費用中政府衛(wèi)生支出為10579.23億元，占29.96%，社會衛(wèi)生支出為13437.75億元，占38.05%。用于城市的衛(wèi)生費用為26575.60億元，用于農(nóng)村的衛(wèi)生費用為8736.80億元，二者相差三倍。2013年城市人均衛(wèi)生費用為3234.1元，農(nóng)村人均衛(wèi)生費用為1274.4元，二者也相差了近三倍[3]。我國對于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入少于城市，這帶來的后果就是設施建設落后和人力資源短缺。資金不足無法對設施進行更新?lián)Q代，因為待遇較低也無法吸引到高學歷的年輕人才加入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍?？梢哉f，資金問題得到解決后，設施和人力的問題也將迎刃而解。

在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，下?lián)艿幕竟残l(wèi)生服務經(jīng)費是按照統(tǒng)計局公布的常住人口（實際是戶籍人口）的統(tǒng)計數(shù)確定的，但是實際上提供服務的人口數(shù)由于人口流動是大于常住人口數(shù)的，因此經(jīng)費的撥付按照人數(shù)計算會有少量的誤差?；竟残l(wèi)生服務經(jīng)費在投入不足的同時也面臨著分配不均的情況，經(jīng)費在持續(xù)增長的同時也要通過合理的經(jīng)費分配調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性。在一項調(diào)查中顯示，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員對經(jīng)費分配的滿意度最低，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并未按績效對村衛(wèi)生室的相關工作予以補償。經(jīng)費的提高是隨著社會經(jīng)濟發(fā)展水平和政府財政收入而逐漸提高的，不會在短期內(nèi)就增長到讓所有人都滿意的程度，但是如果完善好分配機制，將這部分經(jīng)費更多的下?lián)芙o鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級衛(wèi)生機構(gòu)，那么就可以更好的讓他們完成工作。這里的分配也要根據(jù)分工來進行，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級衛(wèi)生機構(gòu)之間明確的分工也方便對二者進行績效考核以便經(jīng)費下?lián)躘8]。

在提高基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費的同時也不應忽視對基層醫(yī)療的建設，基層醫(yī)療的水平高低決定了公共衛(wèi)生服務的質(zhì)量水平，沒有良好的醫(yī)療設備沒有高質(zhì)量的醫(yī)療技術人員是無法開展基本公共衛(wèi)生服務的。目前鄉(xiāng)村基層醫(yī)療技術人員收入低，鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得的政府補助少，僅靠提供醫(yī)療服務又無法獲得較多收入，有的鄉(xiāng)村醫(yī)生甚至生活都難以維持下去，更別說去完成任務繁多的基本公共衛(wèi)生服務了。

三、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務體系的萊州樣本

建國以來，黨和政府堅持以農(nóng)村為重點的衛(wèi)生工作方針。在農(nóng)村地區(qū)建立起三級衛(wèi)生服務網(wǎng)和農(nóng)村衛(wèi)生隊伍，推行合作醫(yī)療，基本解決了農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題，以較低的衛(wèi)生投入取得了較好的效果。山東省萊州市的初級衛(wèi)生保健的創(chuàng)設起于上個世紀80年代，是世界衛(wèi)生組織在中國最早的三個初級衛(wèi)生保健合作中心之一（除萊州之外還有嘉定和懷化），曾作為中國初級醫(yī)療衛(wèi)生的試點地區(qū)，自1980年至1989年在世界衛(wèi)生組織的組織下舉辦了四期初級衛(wèi)生講習班，接待過幾十個國家的衛(wèi)生部長、衛(wèi)生總監(jiān)和初級衛(wèi)生保健專家，積累了豐富的初級衛(wèi)生保健的經(jīng)驗。初級衛(wèi)生保健試點的建立和推廣的意義在于探索適合我國國情的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系，為后來的基本公共衛(wèi)生服務的建設打下了基礎。萊州市作為世界衛(wèi)生組織初級衛(wèi)生保健合作中心 ,積極響應國家號召，在農(nóng)村地區(qū)推行初級衛(wèi)生保健，健全了三級防癌網(wǎng)絡 ,建立了學科齊全的專業(yè)技術隊伍 ,配置了基本設備 ,開展了三級預防工作。在20世紀90年代之前，萊州市以初級衛(wèi)生保健為“龍頭”的農(nóng)村衛(wèi)生工作取得突出成效，獲得了國際贊譽。80年代末期到90年代，隨著集體經(jīng)濟體制的瓦解，萊州市同全國其他地區(qū)一樣，農(nóng)村合作醫(yī)療體系和初級衛(wèi)生保健體系嚴重衰退。

以1988年初級衛(wèi)生保健體系最為輝煌的時期為例，萊州那時有86萬人口，全市就擁有市直醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)11處，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院26處，行政村衛(wèi)生所1004個，其中村衛(wèi)生室的數(shù)量是現(xiàn)在的近4倍。從人數(shù)上來說，1988年萊州擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生（含衛(wèi)生員）1810人，也是遠遠多于現(xiàn)有人數(shù)，而且這些鄉(xiāng)村醫(yī)生中還有很大一部分人至今仍堅守在基層工作崗位上。80年代醫(yī)療衛(wèi)生工作的重心是在農(nóng)村，衛(wèi)生技術人員大多數(shù)都是農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)醫(yī)，縣級醫(yī)院人力資源遠遠不足，全市每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)僅有2.03人，從總數(shù)上來說不如現(xiàn)在。但在當時，幾乎村村都有衛(wèi)生室都有村醫(yī)，農(nóng)村居民看病十分方便，花費也很低廉。截至2017年8月，萊州市共有在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生1243名，其中805名醫(yī)生在60歲以上，鄉(xiāng)村醫(yī)生團隊面臨著人才缺乏，年齡出現(xiàn)斷層的嚴重問題。

本世紀初，萊州開始嘗試重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療體系。為了促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，萊州大力開展基本公共衛(wèi)生服務建設。目前萊州各個鎮(zhèn)街衛(wèi)生院都建立了配套的公共衛(wèi)生科，配置了設備和人員進行各個轄區(qū)的公共衛(wèi)生服務提供。即使醫(yī)院整體人員編制不足也都優(yōu)先為公衛(wèi)科配備人員。在各個鎮(zhèn)街也都按照規(guī)范來開展免費查體、建立健康檔案等工作，并逐步建立數(shù)字化預防接種門診，預計2017年底之前全部覆蓋。即使是村級衛(wèi)生室，基本公共衛(wèi)生服務也作為一個工作重心來開展，村醫(yī)被要求對村子里的重點人群進行跟蹤查訪，并及時統(tǒng)計村子里的重點人群的數(shù)量。健康知識的宣傳在鄉(xiāng)鎮(zhèn)在村莊里也會定期開展，經(jīng)常會把一些慢性病人聚集起來然后開展講座或者直接進入學?；蚬S等聚集地開展健康知識的宣傳。

中醫(yī)在萊州的發(fā)展經(jīng)歷過赤腳醫(yī)生時代的輝煌和改革開放后的衰落，但隨著近幾年國家政策的重視，逐步再度興起。萊州各級醫(yī)院響應國家要求，都進行了國醫(yī)堂的建設，具備中醫(yī)診療的能力，可以開展中醫(yī)外治療法。通過調(diào)查得知農(nóng)村地區(qū)對于中醫(yī)的認可度還是相當高的，中醫(yī)簡便易行，便宜可靠的特點也得到了廣大居民的信賴。利用中醫(yī)“治未病”來拓寬基本公共衛(wèi)生服務的方向也正在逐步進行，比如健康查體時會要求進行一項關于中醫(yī)體質(zhì)辨識的檢查內(nèi)容，目的是讓群眾了解自己在中醫(yī)上的體質(zhì)特點從而針對性的進行中醫(yī)養(yǎng)生保健，之后如果需要咨詢中醫(yī)醫(yī)生也可以參照這項體質(zhì)。

基本公共衛(wèi)生服務的提供要以基本醫(yī)療服務作為基礎，作為基本醫(yī)療服務的直接提供者，基層群眾最貼心的健康守護者，村醫(yī)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中扮演了重要且不可缺少的一個角色。一直以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍是我國發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一支主力軍，他們肩負著大量的衛(wèi)生預防，疾病治療和計劃生育的任務，經(jīng)常晝夜出診，為民服務，深受群眾歡迎。但是萊州目前的現(xiàn)狀卻是基層村醫(yī)大量缺乏，好多村子因為沒有了村醫(yī)只能關掉衛(wèi)生室，有村醫(yī)的村子里也有好多是從赤腳醫(yī)生時代堅持下來的老人了，雖然按照規(guī)定他們應該退休但是因為人民的需要他們還不得不堅守在工作崗位上。以驛道為例，全鎮(zhèn)85個行政村，只有31家村衛(wèi)生室。村醫(yī)缺乏帶來的后果就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法直接與下轄行政村進行有效溝通，有一些公共衛(wèi)生服務的提供也無法宣傳到每家每戶因此造成了服務開展不到位的情況。更重要的是，這些村子里的居民看病要走上很遠的距離前去衛(wèi)生院看病，在時間花費和金錢花費上都是成倍的增長。從目前看，雖然廣大農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生水平有了很大的提高，但是“醫(yī)療基礎設施條件差，醫(yī)療人員水平不高、待遇極低，農(nóng)民醫(yī)療保險覆蓋率不高，政府補助少”等頑疾，始終沒有得到根治。鄉(xiāng)村醫(yī)生人才年齡斷層的情況十分嚴峻。目前萊州市有1243個在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中65歲以上的有805位，占三分之二。許多村莊已經(jīng)沒有了鄉(xiāng)村醫(yī)生，村民們平時要到幾公里外的鄰村看病。這主要還是與鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入低、無編制、上升空間小、自負盈虧有關，村醫(yī)看病的診療費低，患者少，即便可以憑借出售藥品和提供醫(yī)療操作盈利，也很難獲得足夠的收入。因此近年來村醫(yī)人數(shù)在不斷下降，年輕醫(yī)生數(shù)量嚴重不足。對于在職的中青年村醫(yī)來說，村委會和上級對村衛(wèi)生室的建設投入有限，制約了村醫(yī)的發(fā)展空間。

由于近年來政府支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展，因此醫(yī)院的設備都能得到及時的更新改善，設備運行狀況良好，利用率也能得到一定保證。但人員問題存在著一定的缺口，每名醫(yī)生的診療量負擔較重，缺乏高級職稱的技術人才。更重要的問題則在于經(jīng)費不足，入不敷出，醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)費經(jīng)常會出現(xiàn)超支的情況。

萊州市三個衛(wèi)生院基本情況表

總體來看，萊州市的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務還是呈現(xiàn)比較良好的態(tài)勢，全市共有衛(wèi)生技術人員7697人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)1988人，2016年全市總診療人次數(shù)達到了471.4萬人，每醫(yī)生年門診量為1720人。通過對三家具有代表性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的走訪，對衛(wèi)生院醫(yī)護人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生細致的訪談，我們得到一個普遍的結(jié)論：目前萊州基層醫(yī)療衛(wèi)生面臨的困難主要是人才缺乏和資金緊張，其中困擾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要問題是資金，而村醫(yī)方面，則是兩種問題兼具。

四、發(fā)展集體經(jīng)濟，實現(xiàn)村級基本公共衛(wèi)生服務機制創(chuàng)新

通過對我國村級基本公共衛(wèi)生服務現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)的分析，結(jié)合萊州市調(diào)研所獲得的數(shù)據(jù)，本文認為村級基本公共衛(wèi)生服務體系構(gòu)建的核心在農(nóng)村集體經(jīng)濟的發(fā)展，同時要加強機制創(chuàng)新和信息管理，以提高村級基本公共衛(wèi)生服務的效率，具體而言，有以下四點建議：

4.1發(fā)展集體經(jīng)濟,拓寬籌資渠道

在村級基本公共衛(wèi)生服務提供中，資金的不足是制約服務質(zhì)量和服務覆蓋面的關鍵因素，資金到位的話可以很快的更新醫(yī)療設備、招聘更多優(yōu)秀的衛(wèi)生技術人員加入鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍。我國目前鄉(xiāng)村醫(yī)生緊缺，提供的醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務質(zhì)量也較差，因此可以靠較低的投入勉強維持，但是如果想要擴大鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍提高基層醫(yī)療水平就必須增加投入。我國的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費從人均25元提高到45元再提高到現(xiàn)在的50元，已經(jīng)是不錯的發(fā)展趨勢，然而除了基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，對于衛(wèi)生機構(gòu)的建設費用和人力資源的支出費用也都要有相應的提高，否則將無法提供高質(zhì)量的服務。

政府在衛(wèi)生方面的投入無法在短時間內(nèi)有顯著提高，因此就需要拓寬籌資渠道，由于基本公共衛(wèi)生服務的公共性質(zhì)因此無法要求個人為其支付較多費用，但是可以依靠集體的力量來支付。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有一些條件較好的村衛(wèi)生室中有的是靠著村醫(yī)經(jīng)營其他產(chǎn)業(yè)來自費購置的設備，有的是依靠村集體經(jīng)濟的支持，購買了較為先進的設備并且可以給村民提供免費查體、上門隨訪和建立健康檔案等服務。

我國農(nóng)村集體經(jīng)濟的發(fā)展與基本公共衛(wèi)生服務的關系可以說是由來已久的，在農(nóng)村合作醫(yī)療階段，農(nóng)村基本醫(yī)療的提供就是在人民公社制度下，也就是農(nóng)村集體經(jīng)濟制度下發(fā)展起來的。這一時期的合作醫(yī)療的特點主要是基本上人人參與，支付由生產(chǎn)隊統(tǒng)一支付，也就是說是由集體經(jīng)濟為村民提供基本醫(yī)療，而集體經(jīng)濟的來源則是每個村民的勞動成果，本質(zhì)上來說其實是以個人支付為主。但那時醫(yī)療水平較低，藥品也大多為常見藥、草藥，因此合作醫(yī)療體系并不需要太多的費用即可運轉(zhuǎn)[9]。而改革開放以后原來的村集體經(jīng)濟模式解體，隨著村集體經(jīng)濟的衰落，基本公共衛(wèi)生服務和農(nóng)村合作醫(yī)療體系的成本就基本由政府和農(nóng)民個人承擔，集體經(jīng)濟在醫(yī)療費用支付中所占的比例也逐漸降低，這是導致近二十年來我國農(nóng)村醫(yī)療問題突出的重要制度因素。。

集體經(jīng)濟為推進城鄉(xiāng)基本公共服務均等化奠定重要的物質(zhì)基礎。圍繞統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務均等化目標，在不斷加大公共財政投入，強化政府對于農(nóng)村基本公共服務產(chǎn)品供給責任的同時，必須抓好村級這個基礎平臺。由于在我國的基層組織中，村級組織擁有著一定的自治性，因此便有提高本村醫(yī)療衛(wèi)生水平的動機與責任，如果該村的集體經(jīng)濟發(fā)展良好，村集體可支配收入較多，那么該村便會將收入投資到村級衛(wèi)生室的建設上甚至招聘優(yōu)秀人才擔任村醫(yī)[10]。

除了集體經(jīng)濟之外，一些社會公益組織也可以參與到村級衛(wèi)生服務的建設中，以填補缺口，但是由于社會組織并不具有政策的持續(xù)性，僅可以在短時間內(nèi)依靠他們進行基礎設施的建設，如果想要真正解決人力資源的問題還是要依靠可持續(xù)的資金來源。

4.2擴大覆蓋范圍，施行多點行醫(yī)

目前由于村級衛(wèi)生技術人員的缺乏，很多村子已經(jīng)沒有了村衛(wèi)生室，如果這些村子得不到財政支持，那么僅憑本村的力量想要重建村衛(wèi)生室是很困難的，那么可以采取臨近幾個村子聯(lián)合起來共同建立一個衛(wèi)生室，而這名村醫(yī)也將突破只能在一個村子執(zhí)業(yè)的限制，執(zhí)業(yè)范圍可以覆蓋這附近的幾個村子，從而擴大基層公共衛(wèi)生服務的覆蓋面，提高基層醫(yī)療的可及性，方便群眾就醫(yī)。同時這幾個村子也可以結(jié)合成一個共同體，共同發(fā)展集體經(jīng)濟，從而提供更多的資金支持。這對于我國今后重建基層醫(yī)療體系提供了一個新思路。

同時，如果在一片區(qū)域內(nèi)已經(jīng)存在了一家村衛(wèi)生室那么也可以直接擴大該衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)范圍，允許該村醫(yī)對周邊幾個村子提供醫(yī)療服務，服務范圍內(nèi)的村子都對該衛(wèi)生室有支持的義務。這在短期內(nèi)可以提高村醫(yī)的收入水平并且擴大衛(wèi)生服務直接覆蓋的人群。在擴充了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍之后，多點行醫(yī)的政策仍可持續(xù)，不同村醫(yī)的執(zhí)業(yè)范圍有重疊也可以形成競爭關系，有利于競爭提高衛(wèi)生服務水平。

4.3加大對貧困地區(qū)的財政扶持力度

我國村級醫(yī)療衛(wèi)生水平差距較大，這是由于地區(qū)之間經(jīng)濟發(fā)展不平衡造成的，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)可以通過發(fā)展集體經(jīng)濟來自行提供基本公共衛(wèi)生服務，但是在一些貧困地區(qū)無法發(fā)展集體經(jīng)濟便需要政府加大對這些地區(qū)的投入來實現(xiàn)服務水平的提升。均等化要求的是結(jié)果，意味著政府運用手中所掌握的公共資源，為社會公眾提供基本的、最終大致均等的公共服務，保障所有國民都享有一定標準的基本公共服務，以滿足社會的基本公共需求。因此在投入上就要因地制宜，根據(jù)各地不同的經(jīng)濟發(fā)展狀況和醫(yī)療衛(wèi)生水平進行合理的投入，探索具有各地特色的村級基本公共衛(wèi)生服務建設方案。對于中西部、少數(shù)民族地區(qū)應當適當加大傾斜力度，不僅要建設村衛(wèi)生室的硬件設施，更應該出臺配套政策吸引衛(wèi)生技術人員加入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍[11]。同時在醫(yī)學生的培養(yǎng)上也可以向農(nóng)村地區(qū)傾斜，近幾年來開始實施的定向醫(yī)學生培養(yǎng)政策就是針對鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼無人的問題，但是要注意的是培養(yǎng)出來的定向生也需要配套的政策將他們留在鄉(xiāng)村，如果他們得不到足夠的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費或者沒有設施齊全的衛(wèi)生室，那么這項政策最終還會失敗。

4.4建設鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化、信息化管理

明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同村衛(wèi)生室之間的分工關系和管理關系，利用信息化服務平臺建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同村衛(wèi)生室之間的一體化管理。由于村級基本公共衛(wèi)生服務的主要提供者就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，因此保證二者之間協(xié)調(diào)、有序、連續(xù)的運轉(zhuǎn)是一體化的關鍵。二者之間不僅要建立順暢的溝通渠道，也要有上級部門的監(jiān)督機制，同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還要起到承上啟下的作用，將上級的通知傳達給村衛(wèi)生室、定期組織村醫(yī)進行業(yè)務培訓，也要將村醫(yī)反應的問題及時向上級報告[12]。進行信息化建設，將村衛(wèi)生室的診療記錄也納入到更高一級的醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中去，這對于基本公共衛(wèi)生服務中健康檔案的建立和慢性病人的健康管理也有著重要的意義。

中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：農(nóng)本 微信公眾號

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