2017年8月30日，國家衛(wèi)計(jì)委主任李斌透露，經(jīng)過逐戶、逐人、逐病地進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)至2016年底，因病致貧、因病返貧的家庭553萬戶，涉及734萬人。
雖然中國已擁有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及從中派生出來的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，但是，一個(gè)個(gè)因病致貧的案例說明，這張保障網(wǎng)還不夠嚴(yán)密。
時(shí)間和金錢，是挽救因病致貧的兩個(gè)關(guān)鍵要素。不讓一場疾病擊垮一個(gè)家庭，同時(shí)保證醫(yī)保體系的持續(xù)運(yùn)營，離不開市場化手段高效配置資源，這也是目前保障體系正待激發(fā)的增量。
一位過著“小康生活”的河南農(nóng)民，一對多年輾轉(zhuǎn)東北與河北打工的下崗工人，兩個(gè)憧憬未來的中產(chǎn)家庭，都在一場大病的劇變之中，迅速滑出原有軌跡。裹挾著全家人的痛苦與希望，他們不得不與親人告別，與過去的生活告別。
從小康生活突然墜落
在妻子王二妮突發(fā)腦溢血之前，陳明海覺得自己家已經(jīng)過上了小康生活。外墻貼著白色瓷磚，漆成綠色的大鐵門，屋脊上褐紅色的彩釉二龍戲珠裝飾??在河南鄭州新密市劉寨鎮(zhèn)張莊村，陳明海奮斗大半生，用10多萬元建起的新房不是最顯眼的，但也絕不寒磣。
2017年6月25日清晨5點(diǎn)多，睡在這棟房子里的孫子醒來，發(fā)現(xiàn)昨晚陪他入眠的奶奶王二妮不見了，探頭一看，她躺在冰涼的地上，任由孫子叫她、下床推她，都沒反應(yīng)。家人趕緊撥打120，救護(hù)車把王二妮送到新密市新華醫(yī)院。在當(dāng)?shù)匾粋€(gè)小區(qū)當(dāng)清潔工的陳明海得到消息，帶著家里所有存款趕到醫(yī)院時(shí)，大夫正拿著病危通知單找家屬簽字。當(dāng)天上午，王二妮接受了開顱手術(shù)。
兩個(gè)月后，全身癱瘓的王二妮被接回家里，在兒子接手照顧她的空當(dāng)，陳明海到久違的自家6畝承包地里看了看，玉米的長勢跟別人家一比，矮了三分之一。陳明海嘆了口氣，這季玉米徹底毀了。
“一季玉米，每畝種子50元、化肥150元、農(nóng)藥30元??畝產(chǎn)1200斤，每斤6毛到7毛?！边@筆賬陳明海爛熟于心，風(fēng)調(diào)雨順的情況下，種一季玉米種一季小麥，再加上政府約800元農(nóng)業(yè)補(bǔ)貼，6畝地每年總計(jì)純收入兩三千元。種地之余，自己和兩個(gè)兒子還在外打工，每人每月也能有兩三千元收入。
兒子年輕，攢不下多少錢。現(xiàn)在有一個(gè)癱瘓?jiān)诖?，離不開人的妻子需要照顧，陳明海家一下子多了4萬多元的債務(wù)。這場劇變之后，他要暫時(shí)告別小康生活了。
農(nóng)民王二妮在河南發(fā)病的時(shí)候，身在城市中產(chǎn)家庭的4歲小女孩何艾，在北京接受了第二次骨髓移植手術(shù)。
“死亡并不可怕，生不如死，才最讓人絕望?！?月，夏天，坐在日壇公園的長椅上，35歲的何永哲蹙眉低語，這是他為數(shù)不多可以讓自己放松一下的地方。
何永哲家在西安，是一名建筑工程師，月薪8500元左右。在女兒生病之前，何永哲擁有近20萬元存款以及一個(gè)中產(chǎn)家庭對未來生活的暢想。他本計(jì)劃讓女兒何艾接受“精英教育”，從多方面挖掘她的特長。在他看來，投資教育就是投資未來?！暗椰F(xiàn)在不敢想以后的生活，只希望孩子可以少生病，我和愛人身體健康?！焙斡勒苷f。
何艾在日壇公園對面的首都兒科研究所附屬醫(yī)院（下稱首都兒研所）病房里已經(jīng)住了7個(gè)月，她患有粘多糖癥，一種因蛋白聚糖降解酶先天性缺陷所引起的蛋白聚糖分解代謝障礙。
粘多糖癥主要的治療方案是骨髓和造血干細(xì)胞移植。截至目前，何艾兩次手術(shù)的治療費(fèi)用近70萬元，除了耗盡了家庭所有存款，以及通過公益籌款平臺籌來的15萬元善款，何永哲還背負(fù)了30萬元的外債。7月15日，醫(yī)院又在催促何永哲交費(fèi)，以10萬元為單位。
即使孩子出院，根據(jù)具體情況，何艾仍需定期復(fù)查，年均花費(fèi)為10萬至20萬元。
曾經(jīng)，山東的孫貴兵家境也還不錯(cuò)。他喜歡拿出女兒孫藝嘉生病前的照片給大家看，小女孩眼神明亮、粉嫩可愛。“大家都羨慕我有一個(gè)這么漂亮的女兒?！彼f。如今兩歲半的孫藝嘉躺在病床上，視力完全喪失，認(rèn)知能力退化到兩個(gè)月嬰兒的水平，因使用的藥物含有激素，孫藝嘉臉上長出了細(xì)細(xì)的絨毛。
孫貴兵是山東東營人，在一家企業(yè)的后勤部門擔(dān)任管理職位，有一套兩居室住房、一輛車和不到5萬元存款。他很滿意自己的生活，直到2016年12月底女兒在北京301醫(yī)院被確診為山德霍夫病。這是一種罕見的遺傳性疾病，病人因神經(jīng)節(jié)苷脂無法正常代謝，會導(dǎo)致毒性累積造成神經(jīng)細(xì)胞死亡，通常發(fā)生在嬰幼兒期。
2017年5月3日，孫藝嘉在首都兒研所進(jìn)行了骨髓移植，費(fèi)用近38萬元。孫貴兵通過籌款平臺籌到15萬元，其余的花費(fèi)均為借款。手術(shù)后續(xù)的神經(jīng)修復(fù)、高壓氧康復(fù)等復(fù)健費(fèi)用還沒有著落，“我正在賣車，不行的話會繼續(xù)賣房，總之會想盡辦法救我女兒的命。” 孫貴兵說。
孩子還小，何永哲和孫貴兵都在堅(jiān)持。但對另一些人來說，堅(jiān)持卻難以企及。在首都兒研所的病房里，何永哲和孫貴兵認(rèn)識很多同樣需要骨髓移植的孩子和父母，錢花光了，一籌莫展的家長們便帶著孩子從此在醫(yī)院消失。
和他們相比，東北人王軍很難說“幸運(yùn)”還是不幸。經(jīng)過近三年的治療，2016年3月11日，他23歲的兒子王彥澤因淋巴瘤白血病去世。王軍把兒子治病的所有單據(jù)，和他在生病期間堅(jiān)持完成學(xué)業(yè)獲得的大學(xué)畢業(yè)證，執(zhí)意考到的駕駛執(zhí)照全部燒掉。兒子帶走了一家人的努力，一場漫長的告別也終于結(jié)束。不幸的是，51歲的王軍夫婦永遠(yuǎn)失去了唯一的孩子。
來自黑龍江大興安嶺的王軍很硬氣，他和妻子在河北廊坊工地上繼續(xù)打工還債，老板允許他們睡在辦公室里，白天需要早早醒來，收拾鋪蓋打掃干凈。兒子治病花費(fèi)了約70萬元，超過一半是借的。
王軍賬算得很清楚，親戚的錢可以緩緩，再使勁兒干兩年，剩余近20萬元的債務(wù)就能還清?，F(xiàn)在他患有高血壓、毛細(xì)血管堵塞、慢性胃炎，肝、膽、脾上也都有斑塊，他不太懂也顧不上。妻子曾在工地上被土塊砸傷了腰椎?！澳俏叶喔牲c(diǎn)唄?！蓖踯娬f，他算算自己還有12年才能退休。
暫離疾病又轉(zhuǎn)向貧困
2017年6月25日早8點(diǎn)，陳明海趕到新密市新華醫(yī)院時(shí)，帶著4000元，加上兒子身上的錢，湊了5000元預(yù)付醫(yī)療費(fèi)，護(hù)士對他說，這些錢可能連第一天的搶救費(fèi)都不夠。
3小時(shí)后，主刀的新華醫(yī)院院長陳延賓告訴陳明海，手術(shù)非常成功，王二妮的病情已經(jīng)穩(wěn)定下來。陳明海松了口氣，詢問了幾句后續(xù)治療的問題，轉(zhuǎn)身跑出醫(yī)院，去找親戚借錢。如護(hù)士所說，王二妮當(dāng)天的“住院每日費(fèi)用清單”顯示為6596.23元。第二天達(dá)到12535.13元。陳明海借錢的速度一直沒有趕上王二妮住院費(fèi)用的增長。
十天后，陳明海急著把仍然昏迷的王二妮轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，住進(jìn)普通病房，此時(shí)她的住院總費(fèi)用是28140.57元，陳家繳納的金額為27000元。
陳延賓說，陳明海多次找他訴說拿不出治療費(fèi)用的困境，有錢沒錢救人第一，院方對陳明海拖欠醫(yī)療費(fèi)一直沒有催繳。按照王二妮的情況，醫(yī)保大約能報(bào)銷60%的費(fèi)用。
醫(yī)院同情陳明海，在不影響治療效果的前提下，盡量節(jié)省費(fèi)用，比如減少部分檢查項(xiàng)目；一些自費(fèi)藥物，大夫會寫出藥名讓患者家屬自己去藥店購買。陳明海家里有一堆“人血白蛋白”包裝盒，他說，這藥醫(yī)保不報(bào)銷，都是自己到藥店購買的，注射了11天，花了約8000元。
十天后，王二妮從昏迷中醒來，對外界刺激開始有反應(yīng)。陳明海已經(jīng)不再出去籌錢，能借的親朋都借遍，債主就有8人，大家都是農(nóng)民，并不富裕。無法“開源”，陳明海就在“節(jié)流”上下功夫，他仔細(xì)研究“住院每日費(fèi)用清單”：“一般專項(xiàng)護(hù)理”每次3元一天10次，“我自己護(hù)理就行了”；“氧氣吸入”每次2元每天16次，“是不是可以少幾次？”；“心電檢測”每次4元每天16次，“人已經(jīng)醒了，醫(yī)生說生命體征平穩(wěn)，沒有必要”??一番“努力”下，費(fèi)用清單越來越短。
陳明海還有一個(gè)借款清單，與它放在一起的是“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)助費(fèi)用清單”和“河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)住院補(bǔ)償結(jié)算單”。他說，幸虧醫(yī)保報(bào)銷了大部分的住院費(fèi)用，否則妻子的命真不知道怎么救回來。
住院50天期間，王二妮的治療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生56565.11元，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)兩次報(bào)銷之后，出院時(shí)結(jié)算顯示，陳家需負(fù)擔(dān)16299.86元。
新華醫(yī)院醫(yī)?？崎L慎松莉介紹，根據(jù)國務(wù)院和河南省的要求，鄭州市把原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合，從2017年開始實(shí)施新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對農(nóng)民來說，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例提高了不少。王二妮此次患病治療，報(bào)銷費(fèi)用超過70%。
醫(yī)療問題解決了，貧困問題接踵而來。一場持續(xù)兩個(gè)月的治療，已經(jīng)擊穿了陳家數(shù)十年積累起的、脆弱的“小康生活”。
基本醫(yī)保有心無力
目前中國在政府主導(dǎo)的公眾服務(wù)框架下的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，主要由三個(gè)部分組成：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)?；踞t(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”，政府也在一直努力提高其保障力度，但無法改變基本醫(yī)?！皬V覆蓋、低水平”的特點(diǎn)。
也正因此，當(dāng)一個(gè)家庭遭遇嚴(yán)重疾病時(shí)，雖能依靠基本醫(yī)保分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，卻無法解決根本問題。
王軍1996年下崗，一直在建筑工地干出大力的泥工養(yǎng)家，按天算錢，請假休息就沒有收入。2003年，他來到河北省衡水市，仍然在工地上摸爬滾打，2009年，妻子和兒子追隨而來，他們在衡水買了房子，兒子王彥澤也長大了，2011年考上石家莊理工職業(yè)學(xué)院。
上大學(xué)后不久，王彥澤就開始莫名發(fā)燒，在衡水市開始就醫(yī)時(shí)，王軍和妻子才意識到，之前老家的醫(yī)保在異地很難起到作用，好在衡水有房子，戶口遷了過來，全家參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2013年，王彥澤再次發(fā)病，河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院懷疑為淋巴瘤白血病，并建議到北京復(fù)查，輾轉(zhuǎn)301、309、304幾家醫(yī)院，王軍終于確定這個(gè)壞消息是真的。確診之后，王彥澤立即住院開始化療，由于身體耐受力較差，反應(yīng)強(qiáng)烈，進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室。住了十多天，王軍就有點(diǎn)堅(jiān)持不下去了：“這一天1萬多元，上哪兒弄這老多錢去？”
王彥澤盡管有醫(yī)保，一方面在異地治療，辦不下來醫(yī)保轉(zhuǎn)院手續(xù)，能報(bào)銷的額度也很小；另一方面高額檢查費(fèi)用、特效藥都不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。借的錢很快花完，王軍只好帶著兒子回到衡水繼續(xù)治療。
此后兩年多，隨著病情的反復(fù)，這家人輾轉(zhuǎn)衡水、石家莊、北京、天津?qū)めt(yī)。過程中，王軍不止一次因?yàn)橛盟幣c醫(yī)生產(chǎn)生爭執(zhí)：“特效藥1000多一板，1000多一針，天津的醫(yī)院檢查一次就萬把塊錢，醫(yī)保又報(bào)不了，咱也知道，大夫開這些藥也是為孩子好，可哪里吃得起、打得起？”
直到2017年7月，人社部與生產(chǎn)廠家完成談判，最終將36種治療腫瘤等大病的特效藥品納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》，價(jià)格平均降幅44%，最高的降幅70%。其中就包括王彥澤適用的淋巴瘤靶向藥物。
但這對他已經(jīng)沒有任何意義。
不只是家境與陳明海差不多的王軍，對于孫貴兵、何永哲這樣的中產(chǎn)家庭來說，高昂的醫(yī)療費(fèi)用也讓他們捉襟見肘。
孫貴兵女兒孫藝嘉看病所需藥物，大多不在基本醫(yī)保藥物目錄內(nèi)，包括醫(yī)生開具的骨髓移植必用藥——36500元一盒的去纖苷和12000元一盒的白舒菲。何永哲的女兒何艾前期在門診進(jìn)行DNA檢測、基因檢測等一系列檢查花費(fèi)16萬元，同樣不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。
目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和從中派生出來的大病醫(yī)療保險(xiǎn)體系，都對個(gè)人所能享受的治療方式和藥品做出清晰的界定，超出報(bào)銷目錄的，均由個(gè)人承擔(dān)。
為減輕公民在醫(yī)療支出方面的過度負(fù)擔(dān)，甚至陷落因病致貧、返貧的情況，2012年8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會六部委聯(lián)合發(fā)布文件，在基本醫(yī)保中拿出部分基金，設(shè)立大病保險(xiǎn)，為重大疾病患者家庭提供進(jìn)一步保障。2016年3月全國“兩會”期間，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在《政府工作報(bào)告》中指出，當(dāng)年年底實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)“全覆蓋”。
“大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋之后，家庭醫(yī)療支出平均醫(yī)保報(bào)銷比例提升了12－15%，確實(shí)一定程度減輕了居民負(fù)擔(dān)?！蹦祥_大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系教授朱銘來對《財(cái)經(jīng)》記者說。
但無論是農(nóng)民陳明海、工人王軍，還是何永哲和孫貴兵這樣的中產(chǎn)家庭，在面臨重大、突發(fā)、罕見疾病時(shí)，仍然難以承擔(dān)自付的部分，從而面臨傾家蕩產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。
發(fā)布的《中國社會保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2014》，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收入中，財(cái)政補(bǔ)助占76.7%，個(gè)人繳費(fèi)僅占20.7%。
此外，因病致貧也不能排除醫(yī)保支出是否充足和合理的問題。中國社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華指出，目前按治療費(fèi)用給付醫(yī)保費(fèi)用，有個(gè)共性的問題，會刺激過度用藥和檢查，增加不合理的醫(yī)保支出。
“過度治療的問題是存在的，一方面是醫(yī)院的逐利性，另一方面是患者的需求，有一線希望，患者和家屬都希望能用上最好的藥，得到最好的治療，這可以理解?！敝煦憗碚f，但這樣的話，哪種保險(xiǎn)都會不堪重負(fù)，不管是醫(yī)保還是商保。
醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險(xiǎn)
不僅因病致貧的人們在想辦法找錢治病，隨著基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的支付不斷上漲，醫(yī)保體系壓力也越來越大，有些地方的醫(yī)?；鸫嬖凇按┑住钡娘L(fēng)險(xiǎn)。
2014年建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)體系，三年后曾發(fā)生一次“穿底”，地點(diǎn)在寧夏回族自治區(qū)。寧夏社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局王永超發(fā)表的論文顯示，2013年7月寧夏開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，2014年1月在全區(qū)實(shí)施。2015年度全區(qū)大病保險(xiǎn)資金收入近1.5億元，支出1.53億元，截至2016年2月底，透支308萬元。
不只是個(gè)別區(qū)域存在的醫(yī)保系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。幾乎在寧夏大病保險(xiǎn)資金發(fā)生透支的同時(shí)，人社部發(fā)布消息稱：在醫(yī)療費(fèi)用快速增長的背景下，相當(dāng)一部分省份的醫(yī)保基金出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況，基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)日益凸顯。
長期從事保險(xiǎn)行業(yè)研究的國務(wù)院發(fā)展研究中心金融所教授朱俊生看來，由政府主推具有社保思維的醫(yī)保體系，市場機(jī)制和作用發(fā)揮嚴(yán)重不足，保險(xiǎn)的利用效率低下是醫(yī)保體系的核心問題。
保險(xiǎn)是基于精算存在的行業(yè)。患者患有某種重大疾病，不管是一次給付還是需要長期護(hù)理治療，都可以依據(jù)大數(shù)據(jù)計(jì)算需要合理花費(fèi)的數(shù)額，再按醫(yī)保或者商保的比例來報(bào)銷，這既讓需要的人獲得支持，也可以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎唾Y金安全。具有這種能力的往往是對市場更為靈敏的商業(yè)保險(xiǎn)公司。
女兒生病后，何永哲曾多次上網(wǎng)查詢中國大陸以外的國家和地區(qū)對該疾病的治療方案和醫(yī)保政策，他發(fā)現(xiàn)在香港、臺灣及美國，政府對粘多糖患者施行的是全額報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用、免費(fèi)救治的政策。事實(shí)上，在美國，大病醫(yī)療保險(xiǎn)這種公共服務(wù)，不少就是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的。
2012年大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)之初，政府就以“商保承辦”的方式，有意引入市場的力量。但數(shù)年來，這個(gè)嚴(yán)格管制的市場仍然沒有足夠開放，在與政府的博弈中，躍躍欲試的市場尚未發(fā)揮提升效率和增加供給的作用。
今年7月1日，“稅優(yōu)健康保險(xiǎn)”在全國推行?！岸悆?yōu)健康保險(xiǎn)”有兩個(gè)明顯特征，一是由商業(yè)保險(xiǎn)公司為主體推行，二是參保的企業(yè)和個(gè)人有稅收優(yōu)惠。作為政策性健康保險(xiǎn)，“稅優(yōu)健康保險(xiǎn)”曾經(jīng)被寄予厚望，一方面從政府與公眾的角度，可以突破現(xiàn)有基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的框架，為患者提供更多更好的治療條件；另一方面從保險(xiǎn)企業(yè)的角度，一片正待開發(fā)的“藍(lán)?！闭_放。
但經(jīng)2015年12月11日到2016年12月11日一年間在31個(gè)城市的試點(diǎn)，“稅優(yōu)健康保險(xiǎn)”卻呈現(xiàn)出“叫好不叫座”的尷尬。
朱俊生介紹說，“稅優(yōu)健康險(xiǎn)”目前暴露出的問題很多，對企業(yè)和個(gè)人來說，每年2400元的免稅額度太低，特別是個(gè)人，幾乎沒有實(shí)際的利好，免稅的可操作性很低；對保險(xiǎn)企業(yè)來說“允許帶病投保、無等待期、零免賠額”等要求又意味著過多的風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)新產(chǎn)品的主動(dòng)性和積極性還是沒有激發(fā)出來。
某保險(xiǎn)公司集團(tuán)戰(zhàn)略部的一位人士直言，大病保險(xiǎn)、稅優(yōu)健康險(xiǎn)這樣的政府項(xiàng)目不好做、又不得不做，很尷尬。“政策規(guī)定，稅優(yōu)健康險(xiǎn)政府要求不能拒保，很多人帶病投保，賠付很高。政策還規(guī)定大病保險(xiǎn)只能是保本微利，為了保證分公司的積極性，只能把微利留公司，賠了由集團(tuán)層面統(tǒng)一承擔(dān)責(zé)任?！?/p>
上述保險(xiǎn)公司人士說，2017年上半年，大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入還不到集團(tuán)總收入的三十分之一。
更重要的是，對保險(xiǎn)公司來說，不開放的市場意味著自己無法以市場主體的身份進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)，在經(jīng)辦時(shí)需要面對另一個(gè)對手——公立醫(yī)院。
“在醫(yī)療體系之中，公立醫(yī)院非常強(qiáng)勢，對醫(yī)?？刂瀑M(fèi)用一直處于消極抵抗的狀況，商業(yè)保險(xiǎn)公司沒有公權(quán)力，沒有執(zhí)法權(quán)、罰款權(quán)、檢查權(quán)，只有一個(gè)合作協(xié)議，無法實(shí)施有效監(jiān)督?！敝煦憗斫榻B。
而且，醫(yī)院和醫(yī)保中心對醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)是不公開的，即使承辦了基本醫(yī)療服務(wù)的保險(xiǎn)公司，也無權(quán)了解發(fā)病率、診療率、治愈率、平均費(fèi)用等關(guān)鍵信息，這成為開發(fā)設(shè)計(jì)創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品的壁壘。
不過，市場對醫(yī)保、健康險(xiǎn)這片藍(lán)海仍然抱有信心。
去年7月26日，國家衛(wèi)計(jì)委舉行醫(yī)改主題的例行新聞發(fā)布會，青海省到會介紹醫(yī)改試點(diǎn)情況，基本醫(yī)保引入商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦只是其中一個(gè)沒有展開討論的信息，卻引發(fā)一場排隊(duì)申請健康險(xiǎn)牌照的熱潮。其中不僅有傳統(tǒng)的保險(xiǎn)企業(yè)，還包括康美藥業(yè)、東軟集團(tuán)、復(fù)星集團(tuán)、阿里健康等跨界新銳。市場預(yù)測，國家層面對青海試點(diǎn)的確認(rèn)，背后隱含著管理部門有意推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的進(jìn)程。盡管大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的尷尬在先，但沒有影響到企業(yè)對市場先機(jī)的渴望——未來醫(yī)療、健康險(xiǎn)將達(dá)到2萬億元的市場規(guī)模。
市場力量尚未激活
相比其他人，何永哲有著較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防控意識。在女兒何艾兩歲時(shí)，他就為女兒購買了一份重疾商業(yè)保險(xiǎn)。每年5000元，連續(xù)交費(fèi)十年，可獲終身保障，50類重大疾病可獲得保障金17.5萬元，其中包含了何艾進(jìn)行過的造血干細(xì)胞移植術(shù)。
女兒手術(shù)結(jié)束后，何永哲找保險(xiǎn)公司，負(fù)責(zé)理賠的工作人員卻表示，根據(jù)保單免責(zé)條款的第四條“遺傳性疾病除外”，何艾患有的粘多糖病是一種由先天性缺陷引發(fā)的代謝障礙，基于這一事實(shí)，保險(xiǎn)公司拒絕理賠。
何永哲認(rèn)為保險(xiǎn)公司的條款模棱兩可，50類重疾中包含了造血干細(xì)胞移植術(shù)，并未特意指出遺傳性疾病除外。為此，他與保險(xiǎn)公司交涉了幾次，理賠員給予的答復(fù)是：“公司就是這樣規(guī)定的，我們無能為力?！薄霸谖遗畠旱睦碣r案例中，解釋權(quán)一直在保險(xiǎn)公司，我們感覺是弱勢的一方?！焙斡勒苷f。面對巨額的治療費(fèi)用，這位曾羞于向外界求助、不愿泄露個(gè)人信息的父親在最近一次與保險(xiǎn)公司交涉時(shí)，說出了“把我逼急了，我就去你們公司樓頂上跳樓”的話。
保險(xiǎn)公司一位不愿透露姓名的理賠員告訴他，已經(jīng)把他的情況跟領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了，最后會由領(lǐng)導(dǎo)決定如何處理這件事。
保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)是保“不確定性”而非“確定性”，有的保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)健康險(xiǎn)時(shí)，會將遺傳因素排除在外，因?yàn)檫z傳性疾病發(fā)生幾率是相對確定性的?！暗潜ｋU(xiǎn)公司在明確拒絕賠付時(shí)，應(yīng)該謹(jǐn)慎對待，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)δ撤N疾病是否達(dá)成具有遺傳性的共識，這是認(rèn)定免責(zé)條款是否可以生效的基本依據(jù)?！敝炜∩f。
像何永哲這樣懂得通過商業(yè)保險(xiǎn)抵御大病重難的人，在中國并不是多數(shù)。朱俊生介紹，美國雇主支持雇員購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)占比55.7%，個(gè)人直接購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)占比16.3%，也就是說，在美國商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋了72%的人群。
美國全社會醫(yī)療費(fèi)用總支出里，37%是來自商業(yè)健康保險(xiǎn)，德國、加拿大、法國等發(fā)達(dá)國家的平均水平也在10%以上，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中占比僅為1.3％。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以“社會公平”為原則，因此只能?；?。而商業(yè)健康保險(xiǎn)通過設(shè)計(jì)不同的費(fèi)率、不同的產(chǎn)品，給人們提供了更多的選擇，是基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充。
在朱銘來看來，一張對因病致貧、返貧有效的保障網(wǎng)，應(yīng)該通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助兜住窮人的底；個(gè)別花費(fèi)特別多的重大疾病、罕見病，需延伸至醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)和慈善、公益領(lǐng)域來獲取進(jìn)一步支持；另外一大塊——中產(chǎn)階級，比如前文中的何永哲和孫貴兵，“同樣有因病致貧的可能，照樣兩年打成赤貧。這個(gè)階層應(yīng)該通過商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，形成大保障網(wǎng)”。
目前，政府主導(dǎo)的、公共服務(wù)框架下的醫(yī)保體系演進(jìn)已進(jìn)入深水區(qū)，只從醫(yī)保體系和延伸出的社會救助、公益、慈善解決因病致貧的現(xiàn)象，每一步都走得步履維艱，應(yīng)發(fā)揮活力的商業(yè)健康保險(xiǎn)亟待激活。
政府在醫(yī)保方面承諾“過高”，窮人需要保障，普通人甚至富人購買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品意愿不高，都等著政府來負(fù)責(zé)，這并不現(xiàn)實(shí)，“放一點(diǎn)給社會、市場，對醫(yī)保體系更好?！敝袊缈圃汗舱哐芯恐行母敝魅瓮跽鹫f。
陳明海的“小康焦慮”還在繼續(xù)，王軍仍在努力還債，何永哲和孫貴兵的命運(yùn)前途未卜。暫離疾病又落入貧困，個(gè)人生活與社會政策交織在一起，這場漫長的告別不知何時(shí)才能結(jié)束。
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《財(cái)經(jīng)》雜志2017年第23期（總第510期）
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