中國藥價虛高、過度用藥、過度檢查、高水平醫(yī)療專家稀缺是中國人民看病難看病貴的具體表現(xiàn)。但是從中央到地方醫(yī)療體制權威專家把導致藥價虛高、過度用藥的板子打在“以藥養(yǎng)醫(yī)”上，這完全是病急亂投醫(yī)行為，搞錯了方向。因此企圖通過實行藥品“零差價”政策破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，只會適得其反，只會讓藥價虛高和過度用藥更加嚴重，讓人民群眾在政府更多財政支出的情況下，看病負擔更重。究竟是什么原因導致我國藥價虛高過度用藥呢？在下面我講詳細分析。

一、藥品進銷差價管制才是導致藥價虛高過度用藥的根源

中國藥價虛高醫(yī)院過度用藥的根源是政府對藥品價格管制和集中采購政策，而不是以“以藥養(yǎng)醫(yī)”。十八大以前，中國導致藥價虛高和醫(yī)院過度用藥的價格管制方面的原因包括兩個方面：第一個方面是政府定價，第二個方面是對藥品15%加價率的控制。十八后中紀委把國家發(fā)改委負責制定藥品價格的腐敗分子抓了之后，國家發(fā)改委基本上放棄了對藥品定價權，對藥品的價格管制就是只剩下了對醫(yī)院藥品加價率控制，把藥品加價率從原來的15%加價率和零加價率。而是實際上對藥品加價率的控制才是藥價虛高的真正罪魁禍首。我在這里就對加價率控制如何推高藥價進行博弈分析。

1、政府定價和15%加價率時博弈分析

第一步就是確定這個制度政策涉及到相關利益人。包括患者、醫(yī)院、藥廠、醫(yī)生、藥監(jiān)局審批新藥官員、發(fā)改委定價官員和價格監(jiān)督檢查官員。其中價格監(jiān)督檢查官員就是懲罰那些不按照這個吃人規(guī)則執(zhí)行單位和個人的。

第二步分析每個相關利益人為了實現(xiàn)自身利益最大化選擇行為對策。醫(yī)院為了實現(xiàn)自身不斷發(fā)展壯大，就要賺錢，他對醫(yī)生就會這樣考核，誰為醫(yī)院賺的錢多，誰就是優(yōu)秀的醫(yī)生，誰就可以拿高工資。由于發(fā)改委限定了藥品價格和藥品的加價率，這就使得醫(yī)院就傾向醫(yī)生用高價藥。醫(yī)生也愿意用高價藥，一是醫(yī)院滿意，自己就有高工資，二是藥商還有回扣給。為什么會這樣呢？我舉一個例子說明。比如同樣治療感冒的藥，有的才5毛錢，有的要100元。由于發(fā)改委限定了藥品的加價率，如果用0.5元藥治好患者，就是不要成本，醫(yī)院只能賺0.5元，醫(yī)生創(chuàng)造利潤就 少，藥廠也不可能有回扣。如果醫(yī)生用100元錢要治好患者，醫(yī)院可以獲得15元利潤，還可以從廠家拿回扣。生產0.5毛錢藥的藥廠要生存，該怎么辦呢？唯一方法就是提高藥品的政府定價， 定價150元就可以打敗100元錢的藥了。要提高藥品政府定價首先要找藥監(jiān)部門，只有新藥才能重新定價，老藥要變成新藥唯一通過造假再給藥監(jiān)部門官員送錢，其次要找發(fā)改委定高價，明明成本沒有增加多少，怎么能夠定高價呢，當然也只能通過造假加行賄，這就是藥監(jiān)局官員抓了一批又一批，國家發(fā)改委的制定藥價都被紀委抓完了的原因。因為所有醫(yī)院都用高價藥，患者也失去選擇的權力，也就只能被迫接受高價藥了。

在政府定價和15%加價率情況下，通過博弈分析發(fā)現(xiàn)，只有用高價藥醫(yī)院才能賺錢，醫(yī)生才有高收入，藥廠必須停產效果好的低價藥，生產高價藥，才能生存，藥監(jiān)局和發(fā)改委相關官員利用手 中權力收錢，患者沒有選擇余地，被迫接受高價藥。

2、藥企自主定價和零加價率的博弈分析

藥企自主定價和零加價率制度下涉及到相關利益人只是少了發(fā)改委定價官員，多了衛(wèi)生部門統(tǒng)一采購官員。

醫(yī)院為了實現(xiàn)自身不斷發(fā)展壯大，一樣需要賺錢，就是提高診療費來彌補藥品加價的損失。醫(yī)生還是用高價藥，盡管不能為醫(yī)院多賺錢了，但是藥商還有回扣給。藥廠怎么辦呢？首先提高自 己政府定價，接著就是行賄藥品集中采購官員通過招投標進入醫(yī)院。只要進入醫(yī)院高價藥就一定可以打敗低價藥，因為高價藥又回扣，低價藥沒有回扣。而且在目前這種體制下，往往高價藥 都能競標成功，網(wǎng)上曝出同類藥品價格高出20倍反而競標成功的案例。自主定價和零加價率制度下，人民群眾看病只會更加貴，因為藥價降不下來，診療費又上漲幾倍。發(fā)改委、藥監(jiān)局權力弱化了，但是又產生了一個權力更大權力更加的藥品集中招標采購部門。

藥企自主定價和零加價率情況下，通過博弈分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院只能靠提高診療費賺錢，但是醫(yī)生還是只能用高價藥才有高收入，藥廠也還是只能生產高價藥才能生存，藥監(jiān)局、發(fā)改委官員不能 通過定價環(huán)節(jié)腐敗了，但是組成一個由藥監(jiān)局、發(fā)改委、衛(wèi)生部聯(lián)合組建一個權力更大權力更加集中的藥品集中招標采購部門繼續(xù)收錢，藥價繼續(xù)偷偷推高，診療費名正言順上漲了好幾倍。 個個醫(yī)院都收高價，患者完全沒有選擇，患者看病更貴了。

實際上，自從試試公立醫(yī)院藥品零差價之后，藥品價格比過去確實更高，便宜藥醫(yī)院都不用，政府和患者掏錢都更多了，而且還造成了公立醫(yī)院生存困難。并且藥店同樣藥品價格仍然比醫(yī)院價格低。為什么呢？零差價銷售，藥品銷售量仍然由回扣決定，藥品價格越高回扣才能越多，而醫(yī)院少了15%收入一樣就要財政補貼或者從患者那里刮回來。并且藥品集中采購還增加了一個大權力更加集中的超級腐敗部門——藥品集中招標采購部門。

二、根除看病貴的政策建議

1、藥品都由醫(yī)院自主采購和自主定價

為什么藥品由醫(yī)院自主采購和自主定價就能降低藥品價格呢？下面我就對在自主定價和任意加價率政策下的各方行為博弈分析。

沒有加價率控制，各利益相關方各自會采取怎樣行動呢？還是以前面例子說明：醫(yī)院就會采購性價比最高藥品，會鼓勵醫(yī)生用性價比最高藥，醫(yī)院就可以把5毛錢藥賣給患者90元，醫(yī)院就可以 賺89.5元，比原來賣給患者100元的還藥多賺74.5元，而患者還少花了10元錢。這樣醫(yī)院賺到錢就更多了，醫(yī)生也可以拿更高合法收入，也就沒有醫(yī)生會冒著違法犯罪的風險拿回扣了。醫(yī)院用 藥越便宜，治療效果越高，醫(yī)院聲望就會越高，患者也會選擇治療效果好，收費便宜醫(yī)院就醫(yī)治病，醫(yī)院生意就會越好。別的醫(yī)院為了拉生意，就可能0.5元藥只收80元就能治好病。這樣下來 ，醫(yī)院用藥就會越來越便宜。生產100元的藥企業(yè)想要生存，他們只能降低生產成本，降低價格，生產出比0.5元藥性價比更高的藥才會有醫(yī)院使用他們的藥，這樣藥廠才能生存了。那個只會 推高藥價的藥品集中采購部門也就沒有任何存在意義了。

在自主定價和任意加價率的情況下，通過博弈分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生用性價比最高藥，醫(yī)院賺錢就最多，醫(yī)生收入最多，醫(yī)院收費越低，生意就越好，藥廠只有生產出性價比最高藥才能生存，患者 哪里收費便宜效果好就到哪里治療。那個毫無價值的藥品集中采購部門可以解散了，到別的急需人員單位去，可以為國家節(jié)約大量人力資源。

2、創(chuàng)新醫(yī)保報銷制度設計

醫(yī)保報銷新制度方案總的來說就是：我國無論是新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，還是職工醫(yī)保，都是實行門診不要錢，住院費按照病種設定報銷限額標準，在限額標準內全部報銷，超過部分不報銷 。

具體方案：醫(yī)保管理中心確定首先把疾病分為大中小三類，每一類病都可以選擇一個首診醫(yī)院?；颊呓会t(yī)保時選擇首診醫(yī)院，患者可以三類疾病都選擇一個首診醫(yī)院，也可以兩類疾病選擇一 個首診醫(yī)院，另一類疾病選擇一個首診醫(yī)院，還可以三類疾病各選擇一個首診醫(yī)院。醫(yī)保中心把門診費用和住院費都打包給首診醫(yī)院，這里有一個問題就是必須科學劃分三類疾病門診和住院 費用。為了避免患者都選擇最好三級甲等醫(yī)院，這里的門診費用和住院費用不包括掛號費和檢查費用，掛號費和檢查費都實行醫(yī)院自主定價。這樣設計，窮人就可以選擇小診所作為小病首診 醫(yī)院，享受免費服務，有錢人就可以多出錢選擇更好醫(yī)療服務。首診醫(yī)院一年一選，小診所在首診醫(yī)院可以進行雙向選擇，小診所可以提前通知醫(yī)保中心那些人不可選擇其為首診醫(yī)院。

三、藥品價格和醫(yī)保報銷新制度制度的好處分析

一是窮人看得起病了。原來窮人小病扛，或者自己掏錢到小診所買點藥，新制度下小病到小診所看不要錢了。中病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院，掛號費和檢查費也很少，大病也可以得到基本治療，不用等死了。

二是極大限度減少過度治療。有錢人也不擔心過度治療了，因為除了掛號費和檢查費，門診醫(yī)藥費是免費，患者小病就不會要求住院了，醫(yī)院醫(yī)生也不會亂用藥，多用藥了，因為用藥越多， 醫(yī)院的成本就越高。盡管窮人和原來相比，多享受了國家醫(yī)保補貼好處，但是富人也不會多掏錢，因為過度治療減少了。而且醫(yī)療資源浪費減少后，看病難問題就相對減輕。

三是醫(yī)院可以賺到更多錢。新報銷制度下，患者總支出會減少，特別是窮人支出會顯著減少，富人支出基本不變，國家支出根據(jù)經濟增長而增加情況下，醫(yī)院毛收入會略有減少。但是醫(yī)院成 本會大幅度減少，原來報銷制度下一個感冒總收入1000多元，但是成本也有七八百。而在新報銷制度下治好感冒物化成本一般都不會超過50元，甚至大多數(shù)不超過10元。醫(yī)院在藥品和器材方面成本將降低50%以上。

四是實現(xiàn)藥廠藥品的優(yōu)勝劣汰。原來報銷制度下，藥品越貴就越有市場。因為藥品越貴，醫(yī)院才賺得越多，醫(yī)生拿的回扣才越多。因此，在我國醫(yī)藥領域就出現(xiàn)了高價藥淘汰低價藥，性價比 低的藥淘汰性價比高的藥等劣勝優(yōu)汰的逆淘汰現(xiàn)象。

五是融洽醫(yī)患關系。原來報銷制度下，患者花錢越多，醫(yī)院賺錢就越多，新制度下患者花費費用越少，醫(yī)院就賺錢越多，實現(xiàn)了醫(yī)患利益一致性。這樣醫(yī)患關系必然會發(fā)生逆轉，逐漸變得融 洽起來。

作者單位：安鄉(xiāng)縣發(fā)展和改革局

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